SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI DAN SEMUA TUGAS/FUNGSI KEPOLISIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Asal polres/ta Agama Pendidikan terakhir Alamat
: : : : : :
..................................................... ..................................................... …................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... Berdasarkan Surat Kapolri Nomor : B/1478/III/DIK.2.1./2019/SSDM tanggal 12 Maret 2019 tentang Petunjuk dan arahan dalam pelaksanaan seleksi penerimaan terpadu calon anggota Polri T.A. 2019 (Taruna Akpol, Bintara dan Tamtama Polri), dengan ini saya menyatakan bahwa apabila dikemudian hari lulus menjadi Taruna Akpol, Bintara dan Tamtama Polri dalam seleksi penerimaan terpadu calon anggota Polri T.A. 2019 bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah NKRI dan Semua Tugas/Fungsi Kepolisian. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan mengikuti seleksi penerimaan terpadu calon anggota Polri T.A. 2019 (Taruna Akpol, Bintara dan Tamtama Polri).
.....,......... 20... Yang Menyatakan
Matrai 6000
.............................