Surat Pernyataa1.docx

SURAT PERNYATAAN Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP / NIK : Tempat/Tgl Lahir Jabatan : Alamat :

……………………………………… (yang diusulkan) ……………………………………… : ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

1.

Menyatakan bahwa saya adalah benar karyawan/pegawai dari perusahaan/instansi …………………….. dan saat ini masih aktif bekerja serta tidak pernah/sedang bermasalah di perusahaan/instansi tempat bekerja.

2.

Menyatakan bahwa saya sejak Surat Pernyataan ini dibuat tidak tercatat (kejahatan/kriminal) dan berurusan dengan pihak kepolisian/yang berwajib.

3.

Menyatakan bahwa saya sanggup mentaati peraturan keamanan dan ketertiban di Bandar Udara Nusawiru, serta sanggup mengembalikan Pas bandar udara ke Kantor Otoritas Bandar Udara Wilayah I bila Pas tersebut sudah tidak saya pergunakan/habis masa berlakunya.

4.

Segala akibat dari tindakan penyalahgunaan Pas bandar udara yang saya lakukan menjadi tanggung jawab saya dan Pimpinan perusahaan/instansi ……………………… Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Pimpinan Instansi/Perusahaan Tanda tangan dan Stempel Perusahaan/Instansi

( Nama Jelas Atasan ) NIP/NIK Jabatan Lampiran 3. Daftar riwayat hidup

Tangerang,.............201.. Yang membuat pernyataan Tanda Tangan

( Nama Jelas ) NIP/NIK