KOP SURAT
DAFTAR RIWAYAT HIDUP NAMA NIK/NIP ALAMAT NO. TELP POSISI/JABATAN STATUS PEKERJAAN (fotocopy surat perjanjian kerja/kontrak dilampirkan)
TETAP/KONTRAK *)
MASA KERJA ............Tahun .........Bulan NAMA ORANG TUA/PEKERJAAN ORGANISASI YANG DIIKUTI : Nama Organisasi
Posisi/Jabatan
Tahun Mulai Bergabung
PENDIDIKAN : Jenjang Pendidikan
Tempat Pendidikan
Kota
Tahun Lulus
SD SLTP/SMP SLTA/SMU PERGURUAN TINGGI
URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN DI BANDAR UDARA : (WAJIB DIISI)
Dengan ini saya,............(nama).......... menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi yang saya cantumkan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah benar adanya. (Pimpinan yang bertanggung jawab)
Pemohon
ttd (Nama)
ttd (Nama)
*) coret yang tidak perlu