Surat Penolakan Rujukan.docx

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN Jl Pepabri Raya Kelurahan Kunciran, Kecamatan Pinang-Kota Tangerang Telp. (021)53126613 email: [email protected] SURAT PENOLAKAN RUJUKAN (INFORMED CONCENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: …………………………………………………………….

Umur/Jenis Kelamin

: ……… tahun (L/P)

Alamat

: ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….

No. KTP

Nomor Telpon/Handphone : ……………………………………………………………. Hubungan dengan pasien

: …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan Rujukan Atas Permintaan Sendiri yang tidak sesuai dengan prosedur ditetapkan

oleh

BPJS/

Puskesmas

yang

berupa

…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Dengan Alasan : …………………………………………………………………………………………....... Terhadap diri saya sendiri / ayah/ istri/suami/anak/ayah/ibu/saudara sya Nama

: ……………………………………………....................

Umur/Jenis Kelamin

: ………….. tahun (L/P)

Alamat

: ………………………………………………………….

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan prosedur rujukan tersebut, serta kemungkinan yang dapat terjadi jika tidak dilakukan sesuai prosedur rujukan yang telah ditetapkan Tangerang, ……………………

Dokter

(……………………)

Saksi

(………………..…..….)

Pasien/Keluarga

(………………….……)

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN Jl Pepabri Raya Kelurahan Kunciran, Kecamatan Pinang-Kota Tangerang Telp. (021)53126613 email: [email protected]