Form Penolakan Dnr.docx

PEMERINTAH KOTA DUMAI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DUMAI

Jalan Tanjung Jati No. 4 Telp. (0765) 38367 Fax (0765) 31041

FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) Dokter Pelaksana Tindakan (DPJP) : No

JENIS INFORMASI

1

Diagnosis

2

Alasan DNR

3

Tata Cara

4

Tujuan

5

Risiko

6

Prognosis

7

Lain-lain

ISI INFORMASI

TANDA TANGAN PASIEN/WALI

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tanda tangan DPJP

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.

Tanda tangan Pasien/Keluarga

* Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PENOLAKAN RESUSITASI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ………………………...........................................

Umur…………...................... L / P

Alamat

: …………………………………………....................................................................................................

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan .................................................................. terhadap saya/ ............................... saya* bernama : ………………………............................................................. Umur :………………. L / P Alamat : …………………………………………................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa kehidupan dan kematian sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Dumai, tanggal ..........................., pukul .......... Saksi – 1 (..............................)* DPJP

( ......................... ) Keluarga/Wali

( .......................... )

Saksi-2 ( .......................... )