Surat Pengiriman Penderita.docx

SURAT PENGIRIMAN PENDERITA ( RUJUKAN )

SURAT PENGIRIMAN PENDERITA ( RUJUKAN )

Nama

:

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Umur

:

Alamat

:

Alamat

:

Posyandu / RW

:

Posyandu / RW

:

Kelurahan

:

Kelurahan

:

Kelainan/Keluhan

: a. Gigi berlubang

Kelainan / Keluhan : a.Gigi Berlubang

Dirujuk

b. Gigi goyang

b. Gigi goyang

c. Gusi bengkak / berdarah

c. Gusi bengkak / berdarah

d. Lain – lain

d. Lain - lain

:

Dirujuk ......................................

(................................................)

: ..............................................

(........................................................)