Surat Lamaran Enumerator Rifaskes 2019 Nurani.doc

Rangkasbitung, 04 Maret 2019 Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak cq. PANITIA REKRUTMEN ENUMERATOR RIFASKES 2019 di Tempat

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal lahir Usia Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Status Pekerjaan Status Pernikahan Alamat Domisili

: : : : : : : :

NURANI MAHMUDATUL ALIYAH BANDUNG, 29 April 1996 23 Tahun PEREMPUAN D-III ANALIS KESEHATAN Bekerja Belum Menikah KP. RUMBUT RT/RW 001/002 DESA KADUAGUNG BARAT KECAMATAN CIBADAK KABUPATEN LEBAK Alamat Sesuai KTP : KP. RUMBUT RT/RW 001/002 DESA KADUAGUNG BARAT KECAMATAN CIBADAK KABUPATEN LEBAK No. Hp : 089529117380 Alamat Email : [email protected] Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, untuk dapat menerima saya sebagai calon Enumerator RIFASKES 2019. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai berikut : 1. Surat lamaran 2. SKCK 3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai dilegalisir (1 lembar) 4. Foto copy KTP (1 lembar) 5. Foto copy kartu BPJS/KIS atau asuransi lain (1 lembar) 6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas/RS Pemerintah (1 lembar) 7. Surat Pernyataan bermeterai yang berisi :

a. b. c. d.

Tidak sedang menjalani pendidikan Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pengumpulan data Bersedia ditempatkan dimanapun Bersedia mematuhi perundang-undangan dan etika selama riset

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya Saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya,

NURANI MAHMUDATUL ALIYAH

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap

: NURANI MAHMUDATUL ALIYAH

Tempat / Tanggal Lahir

: BANDUNG, 29 APRIL 1996

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

No. KTP (NIK)

: 3602186904960001

Alamat Lengkap

: KP. RUMBUT RT/RW 001/002 DESA KADUAGUNG BARAT KECAMATAN CIBADAK KABUPATEN LEBAK

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Tidak sedang menjalani pendidikan 2. Tidak dalam keadaan hamil/bersedia tidak hamil, dan tidak dalam masa nifas selama pengumpulan data*; 3. Bersedia ditempatkan dimanapun 4. Bersedia mematuhi perundang-undangan dan etika yang berlaku selama riset berlangsung. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku. Rangkasbitung, 04 Maret 2019 Yang membuat pernyataan, (materai 6000) NURANI MAHMUDATUL ALIYAH Keterangan :

*Bagi perempuan