Surat-keterangan-mahasiswa-aktif (1).doc

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS TIDAR FAKULTAS TEKNIK Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116 Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438 Laman : www.untidar.ac.id Surel : [email protected] SURAT KETERANGAN Nomor : B/466/UN57.F5/KM.00.00/2019 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Ir. Kun Suharno,M.T. NIP. : 195904081994031001 Jabatan : Dekan Fakultas / Universitas : Teknik / Universitas Tidar Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama Tempat Tanggal Lahir Semester NPM Jurusan / Program Studi Alamat Orang Tua/Wali Nama Pekerjaan NIP / Golongan Alamat Pekerjaan Alamat Rumah Keterangan

Keperluan

: : : : : :

:

(Nama Lengkap) (Tempat, Tanggal Lahir) (Semester yang masih di tempuh) (Nomor pokok Mahasiswa) (Nama Jurusan / Program Studi) (Alamat Domisili Mahasiswa Lengkap)

: : : : : :

(Nama Lengkap) (Pekerjaan Orang Tua) (Nomor Induk Pegawai / Golongan) Jika Ada (Alamat Pekerjaan Orang Tua) (Alamat Rumah Orang Tua Lengkap) Bahwa nama tersebut di atas benar-benar masih aktif sebagai mahasiswa (Jurusan / Program Studi) Tahun Akademik (Tahun Ajaran yang Berlaku) : (Tujuan Pembuatan Surat)

Demikian agar yang bersangkutan mengetahui dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Magelang, ............................. Dekan,

Ir. Kun Suharno,M.T. NIP.195904081994031001