Surat Izin Kerja Ppi Rs.docx

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi No Izin: / /PPIRS/ICRA/2017 Lokasi Konstruksi: IGD Kepala tukang: Supervisor: jerry YA

TIDAK

AKTIVITAS KONSTRUKSI

Tanggal Mulai Renovasi: 5 April 2017 Perkiraan Durasi: 25 Hari Tanggal Izin Kadaluarsa: 29 April 2017 Telepon: YA

TIDAK

TIPE A: Inspeksi, aktivitas noninvasif √

TIPE B: Skala kecil, durasi singkat, tingkat sedang sampai tinggi

KELOMPOK 1: Risiko Rendah √

KELOMPOK 2: Risiko Sedang

TIPE C: Aktivitas menghasilkan debu tingkat sedang sampai tinggi, memerlukan lebih dari 1 shift kerja untuk penyelesaian

KELAS II Tanggal April 2017 Paraf

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

KELOMPOK RISIKO PENGENDALIAN INFEKSI

GROUP 3: Risiko Medium / Tinggi

TIPE D: Durasi lama dan aktivitas GROUP 4: Risiko Paling konstruksi membutuhkan shift kerja Tinggi yang berturutan. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke dalam atmosfer. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan. Pel basah Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan. Pembersihan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian renovasi.

IPCN Persyaratan Tambahan (untuk ruang igd): 1. Lubujlinggau,

April 2017

Pimpinan tukang

Disetujui oleh, Ketua PPI

Dibuat oleh IPCN

Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini tercantum pada memorandum yang dilampirkan. Izin diminta oleh: Kepala IGD

Izin disahkan oleh: Komite PPI

Tanggal:

Tanggal:

April 2017

2017

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi

: Instalasi Gawat Darurat

Tanggal pemantauan

:

KELAS II NO

KEGIATAN

YA

Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke dalam atmosfer.

2

Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.

3

Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.

4

Pel basah

5

Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area √ kerja, dan diganti atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.

6

Pembersihan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian renovasi.

tukang # 1 = 1 / 6

KETERANGAN

√

1

Kepatuhan

TIDAK NA

√ √ √

√

x 100 =16 %

Petugas Verifikasi

Petugas yang mengobservasi

(…………………………………….) (……………………………..)

Pimpinan Tukang

(…………………………………)

2017

Tangga/jam Survey

Facility Engineer

Area supervisi

IGD

Proyek

tukang

Kegiatan

YA

TDK

A. Penyelesaian Proyek

1) Pembersihan debu dari sistem udara utama melalui sistem penyedotan pipa 2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi . 3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan.

√ √ √

4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan.

√

5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah perawatan khusus. 6) Bersihkan atau ganti filter sesuai prosedur penyedotan debu.

√

7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan selama pekerjaan / proyek. 8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan. 9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang disyaratkan.

√

√

√ √

B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik?

1) Alarm kebakaran – lepaskan penutup detektor & lakukan pengujian dari panel kontrol 2) Sprinkler/Penyemprot air - terhubung ke saluran utama dan betekanan cukup 3) Listrik – pengujian switch/tombol dan pengontrolan

√ √ √

4) Sumber air buka, dan cek suhu 5) Gas Medis 6) Limbah – hilangkan sumbatan

√ √ √

7) HVAC - pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji keseimbangan tekanan C. Lingkungan 1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan bangunan

√ √

2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk menghilangkan debu D. Isolation barriers

√

1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan hepa, atau diberi uap air sebelum dibongkar

√

Ket

Kegiatan 2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran & puing-puing

YA

TDK

√

E. Pengendalian infeksi Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan

√

Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui penggunaannya

√

F. Keamanan Kebakaran Tersedianya peralatan pemadam kebakaran

√

G. Keselamatan Jiwa 1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali

√

2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat

√

Ka. IPSRS _______________________________________________________Tanggal

April 2017

Petugas K3 _______________________________________________________ Tanggal

April 2017

Komite PPI _______________________________________________________ Tanggal

April 2017

YA: 15 TIDAK : 10 KEPATUHAN : 60 %

Ket