KETERANGAN :
Tk risk O 1 2 3 4
Tk risk 1 2 3
4
5
PENILAIAN PROBABILITAS / PREKUENSI Deskripsi kejadian Never tidak Rare Jarang(frekuensi 1-2x/tahun) Maybe Kadang (frekuensi 3-4x/tahun) Likely Agak sering (frekuensi 4-6x/tahun) Expect it Sering (frekuensi >6 – 12 x / tahun )
PENILAIAN DAMPAK / RESIKO Deskripsi kejadian Minimal clinical Tidak ada cedera Moderate clinical Cedera ringan missal luka lecet Dapat diatasi dengan p3k Prolonged lengfh Cedera sedang, missal: luka robek of stay Berkurangnyo fungsi motorik / sensorik / psikologis atau interlektual ( reversible. Tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Temporer loss of Cedera luas / berat, mis : function cacat,lumpuh Kehilangan fungsi motorik / sensori/ psikologis atau intelektual (ireversibel) tidak berhubungan dengan penyakit Katatropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
Tk risk 1 2 3 4 5
Deskripsi Solid Good Fair Poor None
SISTEM YANG ADA kejadian Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan Peraturan ada fasilitas ada tidak selalu dilaksanakan Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksanakan Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksanakan Tidak ada peraturan