Surat Izin Kerja Ppi Kosong.docx

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi No Izin : Lokasi Konstruksi : Direktur Proyek : Kontraktor Kerja : Supervisor : YA

TIDAK

KELAS I

KELAS II KELAS III Tanggal

Paraf KELAS IV

Tanggal

Tanggal Mulai Proyek : Perkiraan Durasi : Tanggal Izin Kadaluarsa : Telepon : AKTIVITAS KONSTRUKSI

YA

TIDAK

KELOMPOK RISIKO PENGENDALIAN INFEKSI

Paraf Petugas yang membuat

Pimpinan Proyek

Dibuat Oleh IPCN

________________ Tanggal

_____________ Tanggal

Paraf

Izin diminta oleh:

Izin disahkan oleh:

Tanggal:

Tanggal:

Kepada YTH

Jakarta,…..,……….,2018 Direktur utama

(……………….)

Paraf