Lampiran.docx

Lampiran Harapan dan Kepuasan Staf NO

1

TGL

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Verifikasi

KODE RESP

3

AREA

4

NILAI INDEKS KEPUASAN

KETERANGAN (puas /tidak puas)

SANGAT SETUJU

SETUJU

TIDAK SETUJU

TIDAK SETUJU

5

6

7

8

SANGAT TIDAK SETUJU

Lampiran Demografi pasien dan diagnosis klinis NO TANGGAL

NAMA

NO. RM

DIAGNOSIA KEJADIAN MEDIS

Lampiran Manajemen Keuangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Bulan

Jumlah Pendapat Fungsional

Jumlah pembelian Cost recovery % operasional

Lampiran Demografi pasien dan diagnosis klinis

TANGGAL

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

NAMA

Ketersedian dan kelengkapan datademografi pasien dan diagnose klinik RM JK TGL LAHIR ALAMAT AGAMA PEKERJAAN

Lampiran PPI

TANGGAL

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

NAMA PASIEN

NO. RM

DIAGNOSA KEJADIAN JIKA YA PADA KET MEDIS INFEKSI KOLOM 6, NOSOKOMIAL TERIDENTIFIKASI HASIL HARI KE BERAPA ? (hari ke ___)

1.

Mengidentifikasi Pasien dengan benar

No. tanggal

Nama pasien baru

No.RM

WARNA GELANG YANG DIPAKAI SESUAI DENGAN PASIEN Biru

pink

Stiker Stiker merah kuning

Stiker ungu

INFORMASI PADA GELANG TERDAPAT 2 IDENTITAS (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Kepala Instalasi Rawat Inap

kepala Ruangan

Ket

2.

No .

Tangga l

Meningkatkan komunikasi yang efektif

PROFES I

ARE A

OBAT YANG DIBERIKA N

JUMLAH INTRUKSI VERBAL YANG TERINDENTIFIKAS I

JUMLAH INTRUKSI VERBAL YANG TELAH DI READBAC K DENGAN TEPAT DAN BENAR

JUMLAH INSIDEN KESALAHA N PEMBERIAN OBAT SOUND ALIKE

1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Kepala Instalasi Rawat Inap

Kepala Ruangan

KE T

3. No.

Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai TANGGAL

RUANGAN

JUMLAH OBATHIGH ALERT YANG DIBERIKAN LABEL SESUAI STANDAR

JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIPANTAU

NAMA OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Kepala Instalasi rawat Inap

Kepala Ruangan

KET

4. NO.

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

TANGGAL

NAMA PASIEN

NO.RM

TINDAKAN OPERASI

SITE MARKING (ya/tidak)

SITE MARKING TEPAT DAN BENAR (ya/tidak)

DILAKSANAK AN OLEH DOKTER OPERATOR DENGAN WAWANCARA PASIEN (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kepala Instalasi Rawat inap

Kepala Ruangan

KET

Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh NO.

TANGGAL

NAMA PASIEN

NO.RM

TANGGAL/JAM INSIDEN PASIEN JATUH

KLASIFIKASI PERLUKAAN

TINDAK LANJUT

PELAPORAN INSIDEN KPRS (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Kepala Instalasi Rawat Inap

Kepala Ruangan

KET