Surat Ijin Cuti Perawatan.docx

SURAT PERMOHONAN CUTI PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

................................................................................................................................

Tangal lahir

:

.............................................................................................................................…

Nomor RM

:

…………………………….

Ruang Perawatan

:

.........................................................................................................................…..

Alamat Cuti

:

.........................................................................................................................….. …………………………………………………………………………………………….

Telp.

:

...........................................

dengan ini mengajukan permohonan cuti perawatan selama 8 jam pada tanggal ………..……………… mulai pukul ……………dengan alasan ...................................................................……………………….

Banjarmasin,…………………………..

(

)

JAWABAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Dokter

: ...........................................................................................................................…

Spesialis

:

...............................................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa permohonan cuti perawatan □ disetujui selama 8 jam sesuai yang tertulis di atas. □ tidak disetujui karena kondisi kesehatan pasien.

Banjarmasin, ………………….……………

( Dr.

)