Bab 1.docx

BAB I LAPORAN KASUS BAB I LAPORAN KASUS

BAB I LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 70 th

Alamat

: Grogol Blotongan, kec. Candirejo

Status

: Menikah

Masuk RS

: 3 Maret 2019 pukul 18.58

B. Anamnesis 1. Keluhan Utama Demam sejak 3 hari yang lalu 2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak tanggal 1 maret. Sesak nafas dirasakan makin memberat saat pasien beraktifitas. keluhan lain seperti batuk berdahak berawarna putih sejak 2 hari yang lalu (+), demam (+), sering terbangun malam hari karena sesak (-), nyeri dada (-), dada berdebar (-), kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, keringat pada malam hari (-), berat badan menurun (-), BAB dan BAK biasa. 3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa, riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien. 4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keturunan riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien. 5. Riwayat Personal Sosial Pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu, namun sebelumya merupakan perokok berat dan bukan alkoholik. Pasien dirawat menggunakan BPJS.

C. Pemeriksaan fisik 1. Kesan Umum

: Tampak sakit sedang

2. Kesadaran

: Compos Mentis, GCS E4V5M6

3. Vital Signs Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 100x/menit reguler

Frekuensi Napas

: 24x/menit

Suhu

: 39,6oC

4. SpO2

: 88 %

5. Head to toe Kepala & Leher Inspeksi Bentuk wajah simetris, Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), ptosis (-/-), eksophtalmus (-/-), Palpasi Thorax (Cor) Inspeksi Palpasi Perkusi

pursed – lips breathing (-), Pembesaran Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-) Pulsasi terlihat Ictus cordis teraba pada SIC V linea mid clavicula sinistra Cardiomegali (-), batas kanan jantung terdapat di linea parasternlis dextra, batas kiri jantung terdapat di line mid clavicula sinistra, batas atas jantung atas terdapat di SIC II, batas bawah jantung terdapat di

Auskultasi

SIC V Suara S1 dan S2 terdengar regular, Murmur (-), Gallop (-)

Thorax (Pulmo) Inspeksi Pelebaran vena (-), retraksi dinding dada (-), barrel

chest (-), penggunaan otot bantu napas (-), hipertrofi Palpasi

otot bantu napas (-), pelebaran sela iga (-) Vocal fremitus sama kuat pada kedua lapang paru,

Perkusi

sela iga melebar (-) Hipersonor pada pulmo dextra, batas jantung mengecil (-), letak diafragma rendah (-) , hepar

terdorong ke bawah (-) Auskultasi Ronki basah kasar (+), Wheezing (-) Abdomen Inspeksi Asites (-), pelebaran vena (-), spider nevi (-) Auskultasi Peristaltik usus 6x/menit Palpasi Nyeri tekan Perkusi Timpani (+) Ekstremitas (Superior, Inferior, Dextra, Sinistra) Inspeksi Edema (-) Palpasi Pitting non pitting edema (-), akral hangat (+) WRP < 2 detik Tabel 1.1. Hasil pemeriksan fisik D. Pemeriksaan penunjang 1. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019 Gambar 1. 1. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019

Foto thorax, PA view, posisi erect, relatif simetris, inspirasi cukup, kondisi foto cukup pada Hasil a. Tampak opasitas inhomogen di kedua pulmo dengan batas tak tegas, airbronchogram multiple b. Tak tampak pembesaran limfonodi hilus bilateral c. Sinus costophrenicus sinistra lancip d. Tampak penebalan pleural space dextra e. Diafragma bilateral licin dan tak mendatar f. Cor, CTR = 0,45 g. Sistema tulang yang tervisualisasi baik Kesan a. Bronchopneumonia b. Efusi pleura dextra c. Besar cor normal 2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaa n Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Hitung Jenis Eosinofil Basofil Limfosit Monosit Neutrofil Kimia GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Metoda

7.15 5.72 16.7 50.5 88.3 29.2 33.1 222

4.50 – 11.00 L : 4.50-6.50 W : 11.5-16.5 L : 13-18 W : 11.5-16.5 40-52 80-96 28-33 33-36 10-450

10^3/uL 10^6/uL g/dL % fL Pg g/dL 10^3/uL

Impedance Impedance Colorimetric Analizer Calculates Analizer Calculates Analizer Calculates Analizer Calculates Impedance

0.0 0.3 15.7 5.0 79.0

2-4 0-1 25-60 2-8 50-70

% % % % %

Impedance

463 117 1,6 15 9

<140 10-50 1.0-1.3 L : <37; W : <31 L: <42; W: <32

mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L

GOD-PA Modif-Berh IFCC IFCC

E. Asessment Bronkopneumonia Diabetes Melitus F. Penatalaksanaan 1. IGD tanggal 3 maret 2019 

RL 20 TPM



Parcetamol 1 gr



Metilprednison 62,5 mg/12 jam



Nebulizer (Bricasma dan pulmicort)

G. Perkembangan Rawat Inap 3 maret 2019 

Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam



Drip Aminopylin



Rawat bersama penyakit dalam

4 maret 2019 

Asering



02 4 liter



Aminopylin 200 mg tab 3x1/2



Nebulizer : (bricasma, pulmicort 0,2 ) 3x1



Paracetamol 500 mg tab 3x1



Ambroksol 30 mg tab 3x1



Novorapid SC/4 jam, dosis awal 26 IU



Prorenal 3x1 tab

5 maret 2019



Asering



O2 4 liter



Drip Aminopylin 1 ampul 20 tp



Nebulizer : (bricasma, pulmicort) 3x1



Paracetamol 500 mg tab 3x1



Ambroksol 30 mg tab 3x1



Novorapid



Prorenal 3x1 tab

BAB I LAPORAN KASUS H. Identitas Pasien Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 70 th

Alamat

: Grogol Blotongan, kec. Candirejo

Status

: Menikah

Masuk RS

: 3 Maret 2019 pukul 18.58

I. Anamnesis 6. Keluhan Utama Demam sejak 3 hari yang lalu 7. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak tanggal 1 maret. Sesak nafas dirasakan makin memberat saat pasien beraktifitas. keluhan lain seperti batuk berdahak berawarna putih sejak 2 hari yang lalu (+), demam (+), sering terbangun malam hari karena sesak (-), nyeri dada (-), dada

berdebar (-), kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, keringat pada malam hari (-), berat badan menurun (-), BAB dan BAK biasa. 8. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa, riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien. 9. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keturunan riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien. 10. Riwayat Personal Sosial Pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu, namun sebelumya merupakan perokok berat dan bukan alkoholik. Pasien dirawat menggunakan BPJS.

J. Pemeriksaan fisik 6. Kesan Umum

: Tampak sakit sedang

7. Kesadaran

: Compos Mentis, GCS E4V5M6

8. Vital Signs Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 100x/menit reguler

Frekuensi Napas

: 24x/menit

Suhu

: 39,6oC

9. SpO2 10.

: 88 % Head to toe

Kepala & Leher Inspeksi Bentuk wajah simetris, Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), ptosis (-/-), eksophtalmus (-/-), Palpasi Thorax (Cor) Inspeksi Palpasi Perkusi

pursed – lips breathing (-), Pembesaran Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-) Pulsasi terlihat Ictus cordis teraba pada SIC V linea mid clavicula sinistra Cardiomegali (-), batas kanan jantung terdapat di linea parasternlis dextra, batas kiri jantung terdapat di

line mid clavicula sinistra, batas atas jantung atas terdapat di SIC II, batas bawah jantung terdapat di Auskultasi

SIC V Suara S1 dan S2 terdengar regular, Murmur (-), Gallop (-)

Thorax (Pulmo) Inspeksi Pelebaran vena (-), retraksi dinding dada (-), barrel chest (-), penggunaan otot bantu napas (-), hipertrofi Palpasi

otot bantu napas (-), pelebaran sela iga (-) Vocal fremitus sama kuat pada kedua lapang paru,

Perkusi

sela iga melebar (-) Hipersonor pada pulmo dextra, batas jantung mengecil (-), letak diafragma rendah (-) , hepar terdorong ke bawah (-) Ronki basah kasar (+), Wheezing (-)

Auskultasi Abdomen Inspeksi Asites (-), pelebaran vena (-), spider nevi (-) Auskultasi Peristaltik usus 6x/menit Palpasi Nyeri tekan Perkusi Timpani (+) Ekstremitas (Superior, Inferior, Dextra, Sinistra) Inspeksi Edema (-) Palpasi Pitting non pitting edema (-), akral hangat (+) WRP < 2 detik Tabel 1.1. Hasil pemeriksan fisik K. Pemeriksaan penunjang 3. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019 Gambar 1. 1. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019

Foto thorax, PA view, posisi erect, relatif simetris, inspirasi cukup, kondisi foto cukup pada Hasil h. Tampak opasitas inhomogen di kedua pulmo dengan batas tak tegas, airbronchogram multiple i. Tak tampak pembesaran limfonodi hilus bilateral j. Sinus costophrenicus sinistra lancip k. Tampak penebalan pleural space dextra l. Diafragma bilateral licin dan tak mendatar m. Cor, CTR = 0,45 n. Sistema tulang yang tervisualisasi baik Kesan d. Bronchopneumonia e. Efusi pleura dextra f. Besar cor normal 4. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaa n Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Hitung Jenis Eosinofil Basofil Limfosit Monosit Neutrofil Kimia GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Metoda

7.15 5.72 16.7 50.5 88.3 29.2 33.1 222

4.50 – 11.00 L : 4.50-6.50 W : 11.5-16.5 L : 13-18 W : 11.5-16.5 40-52 80-96 28-33 33-36 10-450

10^3/uL 10^6/uL g/dL % fL Pg g/dL 10^3/uL

Impedance Impedance Colorimetric Analizer Calculates Analizer Calculates Analizer Calculates Analizer Calculates Impedance

0.0 0.3 15.7 5.0 79.0

2-4 0-1 25-60 2-8 50-70

% % % % %

Impedance

463 117 1,6 15 9

<140 10-50 1.0-1.3 L : <37; W : <31 L: <42; W: <32

mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L

GOD-PA Modif-Berh IFCC IFCC

L. Asessment Bronkopneumonia Diabetes Melitus M. Penatalaksanaan 2. IGD tanggal 3 maret 2019 

RL 20 TPM



Parcetamol 1 gr



Metilprednison 62,5 mg/12 jam



Nebulizer (Bricasma dan pulmicort)

N. Perkembangan Rawat Inap 3 maret 2019 

Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam



Drip Aminopylin



Rawat bersama penyakit dalam

4 maret 2019 

Asering



02 4 liter



Aminopylin 200 mg tab 3x1/2



Nebulizer : (bricasma, pulmicort 0,2 ) 3x1



Paracetamol 500 mg tab 3x1



Ambroksol 30 mg tab 3x1



Novorapid SC/4 jam, dosis awal 26 IU



Prorenal 3x1 tab

5 maret 2019



Asering



O2 4 liter



Drip Aminopylin 1 ampul 20 tp



Nebulizer : (bricasma, pulmicort) 3x1



Paracetamol 500 mg tab 3x1



Ambroksol 30 mg tab 3x1



Novorapid



Prorenal 3x1 tab

BAB I LAPORAN KASUS O. Identitas Pasien Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 70 th

Alamat

: Grogol Blotongan, kec. Candirejo

Status

: Menikah

Masuk RS

: 3 Maret 2019 pukul 18.58

P. Anamnesis 11.Keluhan Utama Demam sejak 3 hari yang lalu 12.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak

tanggal 1 maret. Sesak nafas dirasakan makin memberat saat pasien beraktifitas. keluhan lain seperti batuk berdahak berawarna putih sejak 2 hari yang lalu (+),

demam (+), sering terbangun malam hari karena sesak (-), nyeri dada (-), dada berdebar (-), kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, keringat pada malam hari (-), berat badan menurun (-), BAB dan BAK biasa. 13. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa, riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien. 14. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keturunan riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien. 15. Riwayat Personal Sosial Pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu, namun sebelumya merupakan perokok berat dan bukan alkoholik. Pasien dirawat menggunakan BPJS.

Q. Pemeriksaan fisik 11.Kesan Umum 12.

Kesadaran

13.

Vital Signs

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis, GCS E4V5M6

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 100x/menit reguler

Frekuensi Napas

: 24x/menit

Suhu

: 39,6oC

14.

SpO2

: 88 %

15.

Head to toe Kepala & Leher Inspeksi Bentuk wajah simetris, Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), ptosis (-/-), eksophtalmus (-/-), Palpasi Thorax (Cor) Inspeksi Palpasi Perkusi

pursed – lips breathing (-), Pembesaran Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-) Pulsasi terlihat Ictus cordis teraba pada SIC V linea mid clavicula sinistra Cardiomegali (-), batas kanan jantung terdapat di

linea parasternlis dextra, batas kiri jantung terdapat di line mid clavicula sinistra, batas atas jantung atas terdapat di SIC II, batas bawah jantung terdapat di Auskultasi

SIC V Suara S1 dan S2 terdengar regular, Murmur (-), Gallop (-)

Thorax (Pulmo) Inspeksi Pelebaran vena (-), retraksi dinding dada (-), barrel chest (-), penggunaan otot bantu napas (-), hipertrofi Palpasi

otot bantu napas (-), pelebaran sela iga (-) Vocal fremitus sama kuat pada kedua lapang paru,

Perkusi

sela iga melebar (-) Hipersonor pada pulmo dextra, batas jantung mengecil (-), letak diafragma rendah (-) , hepar terdorong ke bawah (-) Ronki basah kasar (+), Wheezing (-)

Auskultasi Abdomen Inspeksi Asites (-), pelebaran vena (-), spider nevi (-) Auskultasi Peristaltik usus 6x/menit Palpasi Nyeri tekan Perkusi Timpani (+) Ekstremitas (Superior, Inferior, Dextra, Sinistra) Inspeksi Edema (-) Palpasi Pitting non pitting edema (-), akral hangat (+) WRP < 2 detik Tabel 1.1. Hasil pemeriksan fisik R. Pemeriksaan penunjang 5. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019 Gambar 1. 1. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019

Foto thorax, PA view, posisi erect, relatif simetris, inspirasi cukup, kondisi foto cukup pada Hasil o. Tampak opasitas inhomogen di kedua pulmo dengan batas tak tegas, airbronchogram multiple p. Tak tampak pembesaran limfonodi hilus bilateral q. Sinus costophrenicus sinistra lancip r. Tampak penebalan pleural space dextra s. Diafragma bilateral licin dan tak mendatar t. Cor, CTR = 0,45 u. Sistema tulang yang tervisualisasi baik Kesan g. Bronchopneumonia h. Efusi pleura dextra i. Besar cor normal 6. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaa n Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Hitung Jenis Eosinofil Basofil Limfosit Monosit Neutrofil Kimia GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Metoda

7.15 5.72 16.7 50.5 88.3 29.2 33.1 222

4.50 – 11.00 L : 4.50-6.50 W : 11.5-16.5 L : 13-18 W : 11.5-16.5 40-52 80-96 28-33 33-36 10-450

10^3/uL 10^6/uL g/dL % fL Pg g/dL 10^3/uL

Impedance Impedance Colorimetric Analizer Calculates Analizer Calculates Analizer Calculates Analizer Calculates Impedance

0.0 0.3 15.7 5.0 79.0

2-4 0-1 25-60 2-8 50-70

% % % % %

Impedance

463 117 1,6 15 9

<140 10-50 1.0-1.3 L : <37; W : <31 L: <42; W: <32

mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L

GOD-PA Modif-Berh IFCC IFCC

S. Asessment Bronkopneumonia Diabetes Melitus T. Penatalaksanaan 3. IGD tanggal 3 maret 2019 

RL 20 TPM



Parcetamol 1 gr



Metilprednison 62,5 mg/12 jam



Nebulizer (Bricasma dan pulmicort)

U. Perkembangan Rawat Inap 3 maret 2019 

Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam



Drip Aminopylin



Rawat bersama penyakit dalam

4 maret 2019 

Asering



02 4 liter



Aminopylin 200 mg tab 3x1/2



Nebulizer : (bricasma, pulmicort 0,2 ) 3x1



Paracetamol 500 mg tab 3x1



Ambroksol 30 mg tab 3x1



Novorapid SC/4 jam, dosis awal 26 IU



Prorenal 3x1 tab

5 maret 2019



Asering



O2 4 liter



Drip Aminopylin 1 ampul 20 tp



Nebulizer : (bricasma, pulmicort) 3x1



Paracetamol 500 mg tab 3x1



Ambroksol 30 mg tab 3x1



Novorapid



Prorenal 3x1 tab

BAB I LAPORAN KASUS V. Identitas Pasien Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 70 th

Alamat

: Grogol Blotongan, kec. Candirejo

Status

: Menikah

Masuk RS

: 3 Maret 2019 pukul 18.58

W. Anamnesis 16.

Keluhan Utama Demam sejak 3 hari yang lalu

17.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak

tanggal 1 maret. Sesak nafas dirasakan makin memberat saat pasien beraktifitas. keluhan lain seperti batuk berdahak berawarna putih sejak 2 hari yang lalu (+),

demam (+), sering terbangun malam hari karena sesak (-), nyeri dada (-), dada berdebar (-), kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, keringat pada malam hari (-), berat badan menurun (-), BAB dan BAK biasa. 18. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa, riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien. 19. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keturunan riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien. 20. Riwayat Personal Sosial Pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu, namun sebelumya merupakan perokok berat dan bukan alkoholik. Pasien dirawat menggunakan BPJS.

X. Pemeriksaan fisik 16.

Kesan Umum

: Tampak sakit sedang

17.

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS E4V5M6

18.

Vital Signs

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 100x/menit reguler

Frekuensi Napas

: 24x/menit

Suhu

: 39,6oC

19.

SpO2

: 88 %

20.

Head to toe Kepala & Leher Inspeksi Bentuk wajah simetris, Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), ptosis (-/-), eksophtalmus (-/-), Palpasi Thorax (Cor) Inspeksi Palpasi Perkusi

pursed – lips breathing (-), Pembesaran Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-) Pulsasi terlihat Ictus cordis teraba pada SIC V linea mid clavicula sinistra Cardiomegali (-), batas kanan jantung terdapat di

linea parasternlis dextra, batas kiri jantung terdapat di line mid clavicula sinistra, batas atas jantung atas terdapat di SIC II, batas bawah jantung terdapat di Auskultasi

SIC V Suara S1 dan S2 terdengar regular, Murmur (-), Gallop (-)

Thorax (Pulmo) Inspeksi Pelebaran vena (-), retraksi dinding dada (-), barrel chest (-), penggunaan otot bantu napas (-), hipertrofi Palpasi

otot bantu napas (-), pelebaran sela iga (-) Vocal fremitus sama kuat pada kedua lapang paru,

Perkusi

sela iga melebar (-) Hipersonor pada pulmo dextra, batas jantung mengecil (-), letak diafragma rendah (-) , hepar terdorong ke bawah (-) Ronki basah kasar (+), Wheezing (-)

Auskultasi Abdomen Inspeksi Asites (-), pelebaran vena (-), spider nevi (-) Auskultasi Peristaltik usus 6x/menit Palpasi Nyeri tekan Perkusi Timpani (+) Ekstremitas (Superior, Inferior, Dextra, Sinistra) Inspeksi Edema (-) Palpasi Pitting non pitting edema (-), akral hangat (+) WRP < 2 detik Tabel 1.1. Hasil pemeriksan fisik Y. Pemeriksaan penunjang 7. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019 Gambar 1. 1. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019

Foto thorax, PA view, posisi erect, relatif simetris, inspirasi cukup, kondisi foto cukup pada Hasil v. Tampak opasitas inhomogen di kedua pulmo dengan batas tak tegas, airbronchogram multiple w. Tak tampak pembesaran limfonodi hilus bilateral x. Sinus costophrenicus sinistra lancip y. Tampak penebalan pleural space dextra z. Diafragma bilateral licin dan tak mendatar aa.Cor, CTR = 0,45 bb.

Sistema tulang yang tervisualisasi baik

Kesan j. Bronchopneumonia k. Efusi pleura dextra l. Besar cor normal 8. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaa n Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Hitung Jenis Eosinofil Basofil Limfosit Monosit Neutrofil Kimia GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Metoda

7.15 5.72 16.7 50.5 88.3 29.2 33.1 222

4.50 – 11.00 L : 4.50-6.50 W : 11.5-16.5 L : 13-18 W : 11.5-16.5 40-52 80-96 28-33 33-36 10-450

10^3/uL 10^6/uL g/dL % fL Pg g/dL 10^3/uL

Impedance Impedance Colorimetric Analizer Calculates Analizer Calculates Analizer Calculates Analizer Calculates Impedance

0.0 0.3 15.7 5.0 79.0

2-4 0-1 25-60 2-8 50-70

% % % % %

Impedance

463 117 1,6 15 9

<140 10-50 1.0-1.3 L : <37; W : <31 L: <42; W: <32

mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L

GOD-PA Modif-Berh IFCC IFCC

Z. Asessment Bronkopneumonia Diabetes Melitus AA.

Penatalaksanaan

4. IGD tanggal 3 maret 2019

BB.



RL 20 TPM



Parcetamol 1 gr



Metilprednison 62,5 mg/12 jam



Nebulizer (Bricasma dan pulmicort)

Perkembangan Rawat Inap

3 maret 2019 

Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam



Drip Aminopylin



Rawat bersama penyakit dalam

4 maret 2019 

Asering



02 4 liter



Aminopylin 200 mg tab 3x1/2



Nebulizer : (bricasma, pulmicort 0,2 ) 3x1



Paracetamol 500 mg tab 3x1



Ambroksol 30 mg tab 3x1



Novorapid SC/4 jam, dosis awal 26 IU



Prorenal 3x1 tab

5 maret 2019



Asering



O2 4 liter



Drip Aminopylin 1 ampul 20 tp



Nebulizer : (bricasma, pulmicort) 3x1



Paracetamol 500 mg tab 3x1



Ambroksol 30 mg tab 3x1



Novorapid



Prorenal 3x1 tab

BAB I LAPORAN KASUS CC.

Identitas Pasien

Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 70 th

Alamat

: Grogol Blotongan, kec. Candirejo

Status

: Menikah

Masuk RS

: 3 Maret 2019 pukul 18.58

DD.

Anamnesis

21.

Keluhan Utama Demam sejak 3 hari yang lalu

22.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak

tanggal 1 maret. Sesak nafas dirasakan makin memberat saat pasien beraktifitas. keluhan lain seperti batuk berdahak berawarna putih sejak 2 hari yang lalu (+),

demam (+), sering terbangun malam hari karena sesak (-), nyeri dada (-), dada berdebar (-), kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, keringat pada malam hari (-), berat badan menurun (-), BAB dan BAK biasa. 23. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa, riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien. 24. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keturunan riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien. 25. Riwayat Personal Sosial Pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu, namun sebelumya merupakan perokok berat dan bukan alkoholik. Pasien dirawat menggunakan BPJS.

EE.

Pemeriksaan fisik

21.

Kesan Umum

: Tampak sakit sedang

22.

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS E4V5M6

23.

Vital Signs

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 100x/menit reguler

Frekuensi Napas

: 24x/menit

Suhu

: 39,6oC

24.

SpO2

: 88 %

25.

Head to toe Kepala & Leher Inspeksi Bentuk wajah simetris, Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), ptosis (-/-), eksophtalmus (-/-), Palpasi Thorax (Cor) Inspeksi Palpasi Perkusi

pursed – lips breathing (-), Pembesaran Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-) Pulsasi terlihat Ictus cordis teraba pada SIC V linea mid clavicula sinistra Cardiomegali (-), batas kanan jantung terdapat di

linea parasternlis dextra, batas kiri jantung terdapat di line mid clavicula sinistra, batas atas jantung atas terdapat di SIC II, batas bawah jantung terdapat di Auskultasi

SIC V Suara S1 dan S2 terdengar regular, Murmur (-), Gallop (-)

Thorax (Pulmo) Inspeksi Pelebaran vena (-), retraksi dinding dada (-), barrel chest (-), penggunaan otot bantu napas (-), hipertrofi Palpasi

otot bantu napas (-), pelebaran sela iga (-) Vocal fremitus sama kuat pada kedua lapang paru,

Perkusi

sela iga melebar (-) Hipersonor pada pulmo dextra, batas jantung mengecil (-), letak diafragma rendah (-) , hepar terdorong ke bawah (-) Ronki basah kasar (+), Wheezing (-)

Auskultasi Abdomen Inspeksi Asites (-), pelebaran vena (-), spider nevi (-) Auskultasi Peristaltik usus 6x/menit Palpasi Nyeri tekan Perkusi Timpani (+) Ekstremitas (Superior, Inferior, Dextra, Sinistra) Inspeksi Edema (-) Palpasi Pitting non pitting edema (-), akral hangat (+) WRP < 2 detik Tabel 1.1. Hasil pemeriksan fisik FF. Pemeriksaan penunjang 9. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019 Gambar 1. 1. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019

Foto thorax, PA view, posisi erect, relatif simetris, inspirasi cukup, kondisi foto cukup pada Hasil cc.Tampak opasitas inhomogen di kedua pulmo dengan batas tak tegas, airbronchogram multiple dd.

Tak tampak pembesaran limfonodi hilus bilateral

ee.Sinus costophrenicus sinistra lancip ff. Tampak penebalan pleural space dextra gg.

Diafragma bilateral licin dan tak mendatar

hh.

Cor, CTR = 0,45

ii. Sistema tulang yang tervisualisasi baik Kesan m. Bronchopneumonia n. Efusi pleura dextra o. Besar cor normal 10. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaa n Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Hitung Jenis Eosinofil Basofil Limfosit Monosit Neutrofil Kimia GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Metoda

7.15 5.72 16.7 50.5 88.3 29.2 33.1 222

4.50 – 11.00 L : 4.50-6.50 W : 11.5-16.5 L : 13-18 W : 11.5-16.5 40-52 80-96 28-33 33-36 10-450

10^3/uL 10^6/uL g/dL % fL Pg g/dL 10^3/uL

Impedance Impedance Colorimetric Analizer Calculates Analizer Calculates Analizer Calculates Analizer Calculates Impedance

0.0 0.3 15.7 5.0 79.0

2-4 0-1 25-60 2-8 50-70

% % % % %

Impedance

463 117 1,6 15 9

<140 10-50 1.0-1.3 L : <37; W : <31 L: <42; W: <32

mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L

GOD-PA Modif-Berh IFCC IFCC

GG. Asessment Bronkopneumonia Diabetes Melitus HH. Penatalaksanaan 5. IGD tanggal 3 maret 2019 

RL 20 TPM



Parcetamol 1 gr



Metilprednison 62,5 mg/12 jam



Nebulizer (Bricasma dan pulmicort)

II. Perkembangan Rawat Inap 3 maret 2019 

Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam



Drip Aminopylin



Rawat bersama penyakit dalam

4 maret 2019 

Asering



02 4 liter



Aminopylin 200 mg tab 3x1/2



Nebulizer : (bricasma, pulmicort 0,2 ) 3x1



Paracetamol 500 mg tab 3x1



Ambroksol 30 mg tab 3x1



Novorapid SC/4 jam, dosis awal 26 IU



Prorenal 3x1 tab

5 maret 2019



Asering



O2 4 liter



Drip Aminopylin 1 ampul 20 tp



Nebulizer : (bricasma, pulmicort) 3x1



Paracetamol 500 mg tab 3x1



Ambroksol 30 mg tab 3x1



Novorapid



Prorenal 3x1 tab