Supervisi.xlsx

FORMULIR SUPERVISI IPCN RS ANNISA RUANG : BULAN/TAHUN : NO

INSTRUMEN SUPERVISI 1 KEBERSIHAN TANGAN a.Menguasai skill hand hygiene b.Melakukan hand hygiene sesuai 5 momen

YA

TIDAK

c.Tidak menggunakan perhiasan tangan,berkuku pendek 2 APD(Alat Pelindung Diri ) a.Penggunaan APD sesuai b.Mengerti tentang penularan infeksi 3 PEMBUANGAN LIMBAH a.Melakukan pembuangan limbah sesuai dengan jenisnya b.Mengetahui jenis-jenis limbah 4 PENYUNTIKAN DAN PENCAMPURAN OBAT a.Teknik aseptik b.APD sesuai c.Penggunaan alat single use steril 5 ALAT RE USE a.Mencatat penggunaan alat re use b.Penanganan alat re use sesuai dengan SPO 6 KEBERSIHAN LINGKUNGAN a.kebersihan ruangan b.Melakukan pembersihan troly,meja,tempat tidur pasien secara rutin c.Pembatasan pengunjung( sesuai jam besuk) 7 Edukasi dan motivasi

IPCN RS ANNISA

KA Unit/PJ shif

Antik Yuliastutik,A.md.Kep

.......................

KET