Sudah Revisi.docx

Perihal

: Permohonan Registrasi KESEHATAN BARU

Surat

Tanda TENAGA

Kepada Yth. Gubernur Jawa Timur Di Surabaya

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a Lengkap

: PUTRI MEGA KURNIA

Tempat & Tanggal Lahir

: JEMBER, 07-04-1996

Lulusan (Institusi)

: AKADEMI KEBIDANAN JEMBER

Tanggal Lulus (sesuai Ijazah)

: 15 AGUSTUS 2018

Nomor Ijazah

: 728/074074/8/201

Alamat Rumah sesuai KTP No. Telp./HP

: DUSUN KARANG KEBUN RT 002 RW 008 DESA SUMBER LESUNG KECAMATAN LEDOKOMBO : 085234499629

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di terbitkan Surat Tanda Registrasi sebagai TENAGA KESEHATAN. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb : 1. Scan Asli Ijazah TENAGA KESEHATAN 2. Scan Asli Transkrip Nilai Akademik 3. Scan Asli Lafal Sumpah 4. Scan Asli Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah 5. Scan Asli Pas Photo berwarna Latar Belakang Merah terbaru 6. Scan Asli Sertifikat Uji Kompetensi disertai Daftar Kelulusan 7. Alih jenjang melampirkan Scan asli STR lama 8. Scan Asli Rekomendasi OP Prov. dan Rekomendasi MTKP Jatim (diberikan secara online melalui aplikasi) Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih. Surabaya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.........................)

Catatan : 1. PERMOHONAN HARUS DI TULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN LENGKAP DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,2. HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA-DATA YANG TERTULIS PADA PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN

3. P2T TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN YANG TERTULIS DI PERMOHONAN 4. PADA SAAT PENGAMBILAN STR, PEMOHON HARUS DATANG SENDIRI