Status Rawat Jalan Baru Akreditasi.docx

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KERTA MUKTI Desa Kerta Mukti, Kec. Mesuji Raya, Kab.Ogan Komering Ilir

REKAM MEDIS UNIT RAWAT JALAN Nomor RM

: ……………………………………

Pendidikan / Pekerjaan : ……………………………………

Nama Pasien

: ……………………………………( Lk / Pr )

Agama

: ……………………………………

Nama KK

: ……………………………………

Gol. Darah

: ……………………………………

Tanggal Lahir Status Nikah Alamat

: …………………………………… : …………………………………… : ……………………………………

Riwayat Alergi Obat Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat Penyakit Keluarga

: …………………………………… : …………………………………… : ……………………………………

Jenis & No. Jaminan : ( UMUM / JAMSOSKES / BPJS-KIS ) Nomor : ………………………………...... Tanggal :

/

/ 20

Unit Pelayanan :

Identifikasi Pasien Ulang : Ya / Tidak

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

(ANAMNESIS)

ASSESSMENT

(PEMERIKSAAN FISIK) SENS : BB : TD : mmHg TB : HR : x/i RR : x/i o TEMP : C

(DIAGNOSA KERJA)

TTD & NAMA PELAKSANA

Kg cm KODE ICD-X

KUNJUNGAN BARU LAMA

P

LAN KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI - Kontrol jika 3 hari belum sembuh - Minum obat teratur - Jika ada Antibiotik harus dihabiskan -

TERAPI

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Informed Consent Setuju Menolak

TINDAKAN MEDIS KONSULTASI / RUJUKAN INTERNAL UNIT (

)

TTD & NAMA PELAKSANA

Tanggal :

/

/ 20

Unit Pelayanan :

Identifikasi Pasien Ulang : Ya / Tidak

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

(ANAMNESIS)

ASSESSMENT

(PEMERIKSAAN FISIK) SENS : BB : TD : mmHg TB : HR : x/i RR : x/i o TEMP : C

(DIAGNOSA KERJA)

TTD & NAMA PELAKSANA

Kg cm KODE ICD-X

KUNJUNGAN BARU LAMA

PLAN KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI - Kontrol jika 3 hari belum sembuh - Minum obat teratur - Jika ada Antibiotik harus dihabiskan -

TERAPI

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

TTD & NAMA PELAKSANA

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Informed Consent Setuju Menolak

TINDAKAN MEDIS KONSULTASI / RUJUKAN INTERNAL UNIT (

Tanggal :

/

)

/ 20

Unit Pelayanan :

Identifikasi Pasien Ulang : Ya / Tidak

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

(ANAMNESIS)

ASSESSMENT

(PEMERIKSAAN FISIK) SENS : BB : TD : mmHg TB : HR : x/i RR : x/i o TEMP : C

(DIAGNOSA KERJA)

TTD & NAMA PELAKSANA

Kg cm KODE ICD-X

KUNJUNGAN BARU LAMA

P

LAN KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI - Kontrol jika 3 hari belum sembuh - Minum obat teratur - Jika ada Antibiotik harus dihabiskan -

TERAPI

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Informed Consent Setuju Menolak

TINDAKAN MEDIS KONSULTASI / RUJUKAN INTERNAL UNIT (

)

TTD & NAMA PELAKSANA

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KERTA MUKTI Desa Kerta Mukti, Kec. Mesuji Raya, Kab.Ogan Komering Ilir