Status Mata Nan.docx

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:

Disusun Oleh : Justica Mariani Febe Nayoan 1765050282

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 10 DESEMBER 2018 – 19 JANUARI 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2019

STATUS ILMU PENYAKIT MATA Nama pemeriksa

: Justica Mariani Febe Nayoan

NIM

: 1765050282

Penguji

: Dr. dr. Gilbert. W. Simanjuntak, SpM(K)

Tanggal Ujian

: 18 Februari 2019

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Nn. H.I

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 15 tahun

Alamat

: Bantalan 5 Sidoagung rt 01 rw 09 , kec. Godean kab. Sleman Yogyakarta

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan Terakhir

: SMA

Status

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 8 Januari 2019 Keluhan Utama

: mata kiri merah terasa nyeri dan perih

Keluhan Tambahan

: penglihatan kabur, dan silau pada mata kiri

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poli Mata RS. Mata Dr.YAP dengan keluhan mata kiri merah sejak ± 1 bulan yang lalu, awalnya pasien mengaku matanya seperti kemasukkan debu dan digosok-gosok lalu menjadi merah dan berair namun langsung ditetesi insto dan tidak merah lagi, pada saat bangun tidur keesokan harinya mata kiri pasien menjadi merah dan terasa perih, selama 1 minggu bertambah parah, pasien jadi tidak mampu melihat sinar karena silau dan penglihatan makin kabur di mata kirinya, setelah

seminggu mengalami keluhan, pasien ke RS. Mata Dr.YAP sudah diberikan obat tetes mata dan obat minum namun gejala mata kiri merah dan silau masih tetap ada.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Kebiasaan Pasien : Pasien sering mengucek mata terutama saat mata pasien terasa gatal, pasien mengatakan sering terpapar debu. Pasien menggunakan kacamata silinder dari 2 tahun yang lalu

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran

: Komposmentis

Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGIS A.

Pemeriksaan umum

Pemeriksaan Umum

OD

OS

Perubahan warna kulit

Perubahan warna kulit

(-), Sikatrik (-), trauma

(-), Sikatrik (-), trauma

(-), benjolan (-)

(-), benjolan (-)

Tenang

Kemerahan,berair

Kedudukan bola mata

Simetris, ditengah,

Simetris, ditengah,

Gerakan bola mata

Baik Ke segala arah

Baik Ke segala arah

Normal (Palpasi)

Normal (Palpasi)

Luas,

Luas,

Keadaan sekitar mata

Keadaan mata umumnya

Tekanan bola mata (perpalpasi) Lapang pandang

B.

Pemeriksaan Sistemik Pemeriksaan Sistemik

OD

OS

6/15

6/60

Aksis visus a. Sebelum koreksi b. Besar koreksi

-

-

c. Hasil koreksi

-

-

d. Baca dekat

-

-

Supersilia

Silia

Palpebra Superior

Palpebra Inferior

Konjungtiva tarsalis Superior/Inferior Konjungtiva forniks Superior/Inferior

Konjungtiva bulbi

Pertumbuhan baik

Pertumbuhan baik

dan penyebaran

dan penyebaran

merata

merata

Pertumbuhan baik

Pertumbuhan baik

dan penyebaran

dan penyebaran

merata, trikiasis (-)

merata, trikiasis (-)

Sama dengan warna

Sama dengan warna

kulit sekitar,

kulit sekitar,

Ptosis (-),

Ptosis (-),

Sikatrik (-), Nyeri

Sikatrik (-),Nyeri

tekan (-) dan

tekan (-) dan

benjolan (-).

benjolan (-).

Sama dengan warna

Sama dengan warna

kulit sekitar,

kulit sekitar,

Benjolan(-),

Benjolan(-),

Sikatrik (-) dan

Sikatrik (-) dan

Nyeri tekan (-).

Nyeri tekan (-).

Permukaan licin

Permukaan licin

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Permukaan licin

Permukaan licin

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Permukaan licin,

Permukaan licin,

Hiperemis (-)

Hiperemis (+) Injeksi

Injeksi silier (-)

silier (+)

Injeksi konjungtiva

Injeksi konjungtiva

(-). Jaringan

(-).Jaringan

Fibrovaskular (-),

Fibrovaskular (-),

pinguekula (-),

pinguekula (-),

perdarahan

perdarahan

subkonjungtiva (-),

subkonjungtiva (-),

nervus pigmentosa(-)

nervus pigmentosa(-)

Kornea a.

Kejernihan

Jernih

Keruh

b.

Diameter

11 mm

11 mm

c.

Infiltrat

(-)

(-)

d.

Ulkus

(-)

(-)

e.

Sikatrik

(-)

(-)

f.

Neovaskularisasi

(-)

(-)

g.

Lain-lain

(-)

(-)

a. Warna

Putih

Putih

b. Ikterik

Tidak ada

Tidak Ada

Dalam

Dalam

Jernih

Jernih

(-)

(-)

(-)

(-)

Radier, warna

Radier,warna coklat,

coklat, sinekia (-)

sinekia (-)

Bulat,

Bulat,

isokor,diameter

isokor,diameter 3mm,

3mm, refleks cahaya

refleks cahaya

langsung (+), refleks

langsung (+), refleks

cahaya tidak

cahaya tidak

langsung (+)

langsung (+)

Jernih

Jernih

Sklera

Bilik mata depan a.

Kedalaman

b.

Kejernihan

c.

Hifema

d.

Hipopion

Iris

Pupil

Lensa a. Jernih

b. Tes bayangan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

V. RESUME Pasien datang ke Poli Mata RS. Mata Dr.YAP dengan keluhan mata kiri merah sejak ± 1 bulan yang lalu, awalnya pasien mengaku matanya seperti kemasukkan debu dan digosok-gosok lalu menjadi merah dan berair namun langsung ditetesi insto dan tidak merah lagi, pada saat bangun tidur keesokan harinya mata kiri pasien menjadi merah dan terasa perih, selama 1 minggu bertambah parah, pasien jadi tidak mampu melihat sinar karena silau dan penglihatan makin kabur di mata kirinya, setelah seminggu mengalami keluhan, pasien ke RS. Mata Dr.YAP sudah diberikan obat tetes mata dan obat minum namun gejala mata kiri merah dan silau masih tetap ada.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Pemeriksaan Sistemik Keadaan mata umumnya Aksis visus Konjungtiva forniks Superior/Inferior

OD

OS

Kemerahan, berair

Kemerahan, berair

6/15

6/60

Permukaan licin Hiperemis (-)

Permukaan licin,

Konjungtiva bulbi

Kejernihan Kornea

Permukaan licin Hiperemis (+)

Permukaan licin,

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (+)

Injeksi konjungtiva

Injeksi konjungtiva

(-).

(-).

Jernih

Keruh

V. DIAGNOSIS KERJA OS Keratitis susp Bakterial

VI. DIAGNOSIS BANDING OS Keratitis Virus OS Konjungtivitis OS Keratokonjungtivitis OS Uveitis

VII. PENATALAKSANAAN Non-medikamentosa: 

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita..



Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga tangan agar tetap bersih dan tidak menggosok matann

Medikamentosa : 

Antibiotik tetes mata

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN 

Slit Lamp



Fluorescent Test



Kultur Sekret

IX. PROGNOSIS Ad. Vitam Ad. Fungsionum Ad. Sanationum

OD ad bonam ad bonam Dubia ad bonam

X. KOMPLIKASI Keratokonjungtivitis Gangguan Refraksi Ulkus Kornea Sikatriks yang Bersifat Permanen

OS ad bonam ad bonam Dubia ad bonam