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ALINERACION Y NIVELACION

En casi todos los pacientes con dientes mal alineados los apices radiculares estan mas proximos a sus posiciones normales que las coronas , ya que la mala alineacion suele deberse a una desviacion de las rutas de erupcion de los dientes .Para conseguir la alineacion dental hay que combinar la inclinacion labiolingual y mesiodistal mediante un arco de alambre , pero habitualmente no es necesario mover las raices . Esto tiene varias consecuencias importantes para la mecanoterapia ortodoncica: Los arcos de alambre usados inicialmente para la alineacion deben suministrarse fuerzas ligeras y constantes de alrededor 50gramos para poder lograr la inclinacion dental mas eficaz Los arcos de alambre deben poder moverse con libertad dentro del brackets. Para logar un deslizamiento mesiodistal a lo largo de un arco de alambre debe quedar como minimo un margen de 2 milesimas de pulgada entre este y el bracket Normalmente se debe de evitar los arcos de alambre rectangular, especialmente aquellos que encajan estrechamente en la ranura del bracket que podrian alterar la posicion del apice radicular Cuanto mas elastico sea el arco de alineacion , mas importancia tendra que el apinamiento sea cuanto menos razonablemente simetrico. En caso contrario se corre el riesgo de que el arco pierda su forma al alinear los dientes asimetricamente irregualares.

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1 . NIVELACION POR INTRUSION 1.1 EL MECANISMO INTRUSIVO BÁSICO En la década de 1950 desarrollé un enfoque de la terapia de ortodoncia que no use arcos continuos. La técnica, conocida como arco segmentado, usó diferentes secciones de arcos transversales de alambre dentro del mismo arco y alambres que no funcionaron continuamente de un bracket al bracket adyacente. El procedimiento de arco segmentado tiene una serie de ventajas en el cierre del espacio en casos de extracción y en producir la alineación del diente con efectos secundarios mínimos. En particular, la segmentación permite el movimiento intrusivo genuino de los dientes anteriores. Uno de las limitaciones de la terapia de arco continuo tradicional ha sido su incapacidad para producir intrusión genuina.(1) El mecanismo básico para la intrusión consta de tres partes: (1) una posterior unidad de anclaje, (2) un segmento anterior, (3) un resorte de arco intrusivo Mecanismo básico para intrusión; unidad de anclaje posterior, segmento anterior en los cuatro incisivos y un arco intrusivo. El arco de intrusión se coloca en el tubo auxiliar en el accesorio del primer molar(1)

Vista anterior del arco intrusivo. El arco se ubica hacia gingival de los incisivos. Los caninos y premolares se pasan por alto

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El arco intrusivo se ha colocado al nivel de los incisivos. Un doble atado previene al arco de ser desplazado hacia el pliegue mucobucal si se pierde accidentalmente un empate.(1)

Fuerzas que actúan sobre los dientes desde un arco intrusivo. El efecto sobre el molar es extrusión y una rotación negativa (corona-raíz distal-mesial). El momento (M) es igual a la fuerza intrusiva (FA) veces la distancia (L) desde el incisivo al centro de resistencia del molar(1)

1.2 NIVELACION POR INTRUSION Para la nivelacion por intrusion se requiere un dispositivo mecanico diferente a un arco de alambre continuo anclado a cada uno de los dientes . La clave para comseguir una instrusion satisfactoria consiste en la aplicación de una fuerza leve y continua dirigida hacia el apice

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dental. Hay que evitar que la intrusion de un diente se oponga a la extrusion de su vecino, ya que en estas circunstancias, dominara la extrusion .(2) Esto puede lograrse de 2 maneras : 1) Con arcos de alambre continuos sin anclaje en premolares (y a menudo tampoco en los caninos) .(2) 2) Con arcos base de alambre segmentado (de modo que no exista conexión a lo largo del arco entre los segmentos anterior y posterior ) y un arco depresor auxiliar .(2) 1.2.1 ARCOS DE BYPASS Este metodo de intrusion esta especialmente indicado en pacientes a los que todabia les queda algo de crecimiento ( es decir , que estan en los anos de la denticion mixta o permanente precoz ) habitualmente se utilizan tres sistemas mecanicos diferentes que se basan todos en el mismo principio mecanico : oponer el enderezamiento y la inclinacion distal de los molares a la intrusion de los incisivos .(2) una ligadura holgada a nivel de canino. Se puede conseguir exactamente el mismo efecto de identica manera utilizando el aparato de arco de canto y pasando por alto los premolares y los caninos con un aparato 2x4 (solo 2 molares y 4 incisivos incluidos en el aparato de rediccion) figura 1 (3)

El arco de uso general de ricketts (4) supone una variacion mas flexible de la misma idea. En la mayoria de los casos, el arco general formado por un alambre rectangular se encaja en los brackets con una ligera torcion radicular labial para controlar la inclinacion de ls dientes al desplazarse los incisivos labialmente durante su intrusion . sin embargo el resultado es un sistema mecanico complejo y dificil de controlar . Para obtener una nivelcion satisfactoria con cualquiera de estos arcos de bypass hay que mantener fuerza de poca intensidad. Esto puede lograrse de dos maneras : escogiendo un arco de alambre de diametro reducido y dejando un tramo muy largo entre el primer molar y los incisivos . no se debe emplear alambres de mas de mas de 16mil : Ricketts recomienda para 4

los arcos de uso general un alambre de cobalto –cromo de 16 x 16 relativamente blando, para evitar que se generen fuerzas muy intensas . una recomendación mas actaulizada consistira en un alambre de beta-ti de 16x22 una activacion execesiva de los dobleces verticales puede provocar una perdida de control de molares en los tres planos del espacio. A diferencia de lo que sucede en la nivelacion con arcos de alambre con anclaje total , el tamano de las ranuras de los brackets de canto apenas tiene imprtancia cuando se emplean arcos de bypass para nivelacion .ya tenga el aparato ranuras de 18 o de 22 el arco de bypass no debe llevar un alambre de acero de mas de 16 mil.(2)

El sistema de bypass presenta dos puntos debiles que limitan la intrusion verdadera PRIMERO consiste en que , salvo para algunas aplicaciones del arco de uso general , solo se dispone del primer molar para el anclaje posterior esto significa que puede producirse una extrusion significativa de dicho diente , lo cual no representa ningun problema en pacientes que estan creciendo activamente y tiene un patron facial correcto, pero la falta de anclaje posterior puede comprometer la capacidad de intrusion de los incisivos en pacientes que ahn dejado de crecer en aquellos con un patron facial defectuoso anadir a cualquiera de los sistemas de bypass un casquete de traccion alta para mejorar el anclaje posterior , y en el caso de arco de uso general pueden incorporarse el segundo molar y el segundo premolar al segmento posterior para controlar mejor el anclaje. (2) SEGUNDO radica en que la fuerza de intrusion que actia sobre los incisivos se aplica sobre un punto anterior a centro de resistencia , por lo que los incisivos tienden a inclinarse anteriormente durante la intrusion ( fig 2 A – B )(2)

Si no existe un espacio de extraccion , es inevitable que se produzca un desplazamiento anterior de los incisivos como consecuencia de la nivelacion , pero con frecuencia en los casos de extraccion este resultado es indeseable. El doblez de anclaje en el molar produce un efecto de cierre de espacio que limita algo este desplazamiento anterior de los incisivos (fig. 3) , pero tambien tiende a adelantar el molar , provocando una gran tension sobre el anclaje posterior (2)

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Para controlar mejor los segmentos anterior y posterior del arco dental se recomienda el metodo del arco segmentado para la nivelacion desarrollado por Burstone , que resuelve estas limitaciones 1.2.2 ARCO DE ALAMBRE SEGMENTADO El metodod de arco segmentado permite el anclaje en todos los dientes , proporcionando un mejor control del anclaje Para la intrusion de los dientes anteriores , depende del establecimiento de segmentos posteriores estables y de control del punto e aplicación de la fuerza sobre un segmento anterior.(2) Para utilizar esta tecnica se necesitan tubos rectangulares auxiliares en los primeros molares , ademas del tubo o bracket habitual . una vez conseguida la alineacion preliminar si fuera necesariq, se encaja un arco de alambre rectangular completo en las ranuras de los brackets del segmento bucal , formado generalmente por el segundo premolar , el primer molar y el segundo molar . el arco conecta los dientes formando una unidad estable . ademas, se usa un grueso arco lingual ( alambre de acero redondo de 36 mil o rectangular de 32 x 32 ) para conectar los segmentos posteriores izquierdo y derecho , para estabilizarlos aun mas frente a movimientos indeseables. Para alinear los incisivos mientras se estabilizan los segmentos posteriores , se emplea un alambre segmentario anterior resiliente (2) Para la intrusion se utiliza un arco depresor auxiliar acoplado al tubo auxiliar del primer molar , para poder aplicar la fuerza de intrusion sibre el segmento anterior ( fig.4 A-B-C-D )

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Este arco deberia ser de alambre rectangular que no se torsione en el tubo auxiliar : u alambre de acero de 18x25 con una espiral de giro de 2,5, o un alambre de TMA de 17x25 o de 19x25 sin espiral , o un arco de intrusion de M-NiTi preformado (5), este arco depresor debe ajustarse de forma que quede gingival a los incisivos en estado pasivo y ejerza una fuerza leve ( unos 10 g por diente , dependiendo del tamano de la raiz ) (2) Se puede colocar un arco depresor auxiliar al mismo tiempo que se usa un segmento anterior resiliente ligero para alinear los incisivos mal colocados , pero suele ser mejor esperar hasta haber logrado la alineacion de los incisivos e instalado un segmento anterior suele ser un alambre de acero recatngular trenzado o un alambre de TMA rectangular mientras se procede a la instrusion activa con un arco depresor auxiliar (2) Con los arcos segmentados pueden emplearse dos sistemas para prevennir el desplazamiento anterior de los incisivos drante su intrusion: PRIMERO es igual al empleado con los arcos de bypass puede generar una fuerza para cerrar espacios ligando el arco depresor a los segmentos posteriores ( fig 5 A-B ). Incluso con los segmentos posteriores estabilizados , este sistema produce alguna tension sobre el anclaje posterior (2)

SEGUNDO consiste en variar el punto de aplicación de la fuerza sobre el segmento anteror como una sola unidad , el cengtro de resistencia se encuentra en el punto indicado en la fig 3 ligando el arco depresor distal a la linea media entre los incisivos centrales y laterales , o distal a los incisivos laterales conseguimos que la fuerza actue sobre un punto mas posterior de manera que se acerque mas al centro de resistencia . de este modo se previene la inclinacion anterior del segmento de los incisivos sin generar tensiones sobre el anclaje (2)

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2 . MAGNITUD DE LA FUERZA Y LA CONSTANCIA Es importante usar la menor magnitud de fuerza que pueda interferir en los incisivos. Si las magnitudes de fuerza son demasiado grandes, la tasa de intrusión no aumentará y la tasa de reabsorción de raíz aumentará. Esto ha sido demostrado por la investigación de Dellinger sobre monos. Aún más significativo es el reciproco Efecto de la cual sobre los segmentos posteriores de una fuerza demasiado grande. Los dientes posteriores sentirán una fuerza vertical que tenderá a extruir los segmentos bucales y un momento o torsión que en el arco superior se empina el plano de oclusión y en el arco inferior lo aplana Las fuerzas recomendadas para la intrusión anterior se dan en la Tabla I. Cabe señalar que aproximadamente 25 Gm. de la fuerza se entrega una parte al incisivo superior y aproximadamente la mitad de esa cantidad a un incisivo inferior. Un canino requiere aproximadamente 50 Gm. de fuerza, en promedio, por intrusión.

La figura se muestra la característica carga/deflexión típicas de 0.018 por 0.025 pulgadas (0.0457 por 0.635 mm) arcos intrusivos. La longitud del arco se mide desde el aspecto mesial del tubo auxiliar en el molar a la línea media del arco dental paralelo al plano medio sagital. Si el ortodoncista desea intruir cuatro incisivos, 100 gm. de fuerza en la línea media se requeriría (25 Gm por diente). Para 30 mm de arco, 16.5 mm. de activación es requerido. (El arco intrusivo se dobla entonces para que la porción anterior este 16.5 mm. debajo del nivel de los brackets incisivos.) Características de deflexión de carga del arco intrusivo es la distancia perpendicular desde el bracket del incisivo al aspecto mesial del tubo auxiliar molar. La fuerza total se da en el eje vertical. Los datos se basan en formas de arco promedio. La activación puede ser determinada a partir de esta tabla, o un medidor de fuerza puede usarse en la boca

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3 . PUNTO DE FUERZA APLICACIÓN Una fuerza intrusiva colocada a través del centro de resistencia de los incisivos invade el centro de resistencia y no producir ninguna rotación labial o lingual del diente. El centro de resistencia de un segmento anterior puede estimarse como en el centro geométrico de las raíces de los incisivos a ser intruidos (Fig. 14). En la intrusión maxilar, el arco intrusivo normalmente se coloca ligeramente anterior a la superficie labial de los incisivos, ya que está unido al segmento anterior. Esta produce un momento que tiende a mover la corona hacia adelante y mover la raíz distalmente (Fig. 14). Es importante, por lo tanto, volver a unir el arco intrusivo a evitar que sobresalgan los incisivos Al usar los arcos y secciones de intrusión, el control del sistema de fuerza activa en los incisivos es la clave principal del éxito. Este control incluye entregar magnitudes de fuerza óptimas, entregando estas fuerzas constantemente, entregando la fuerza de intrusión en un solo punto de contacto y control de la aplicación del punto de fuerza con respecto al centro de resistencia del segmento anterior

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A medida que la fuerza intrusiva se aplica más anteriormente al centro de resistencia de los incisivos, se crea un momento positivo que tiende a mover la raíz lingualmente, siempre que el incisivo está restringido de quemaduras labiales

Sistema de fuerza del aparato que se muestra en la Fig. Solo se muestran las fuerzas en los dientes. Tenga en cuenta que la extensión posterior permite que la fuerza se dirija a través del centro de resistencia del incisivo. No habrá saltos incisivos

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4 . ARCO DE 3 PIEZAS El arco de intrusión de 3 piezas es similar al arco continuo ya que requiere una unidad de anclaje estable para los dientes posteriores y un segmento anterior separado. En lugar de un arco continuo, se aplican resortes posteriores de puntas separadas en los lados derecho e izquierdo El gancho doblado, entrega una fuerza intrusiva distal a los brackets de los incisivos laterales. Cuando la fuerza se dirige a 90 ° con respecto al plano oclusal, su punto de unión puede colocarse a través del centro de resistencia de los incisivos, de modo que no se produzca un destello de los dientes.(6) Al usar un arco de intrusión continuo o un mecanismo de 3 piezas, el ortodoncista puede alterar no solo la magnitud de la fuerza, sino también la posición de la fuerza con respecto al centro de resistencia Además, para obtener resultados óptimos, es necesario orientar la fuerza para que se aproxime al paralelismo con los ejes largos de los incisivos. El uso de una sola fuerza conduce a una mayor precisión que la que se logra cuando el alambre del arco se coloca en los soportes de los incisivos con un arco continuo o mecanismo(6)

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BIBLIOGRAFIA

1-

Charles R. Burstone .Farmington, Conn : corrección del overbite profundo por intrusión Journal of ORTHODONTICS; Volume 72, Number 1, July, 1977

2-

William R. P.Henry W.Fields,Jr.David M. Sarver Ortodoncia Contemporanea ; CV Mosby:2008

3-

Isaacson RJ,Lindauer SJ, Rubenstein LK. Activating a 2 x 4 applicance. Angle Orthod 63:1724, 1993

4-

Ricketts RW, Bench RW, Gugino CF, Hilgers JJ, Schulhof RJ, Bioprogressive Therapy.Denver:Rocky Mountain Orthodontics; 1979

5-

Marcotte MR. Biomechanics in Orthodontics. St. Louis:CV Mosby; 1990

6-

Charles J. Burstone ; Biomecánica de la corrección de la mordida profunda Semin Orthod 2001; 7: 26-33

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