Status Mata Risda.docx

RUMAH SAKIT DORIS SYLVANUS/ UNIVERSITAS PALANGKARAYA FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Rumah sakit Gelombang Periode

DEPARTEMEN PRAKTIK KESEHATAN MATA STATUS PASIEN Untuk Dokter Muda RISDA FAJRIANTY ALWARISI FAB 118 12/01/2019 RSUD dr. Doris Sylvanus -

Tanda Tangan

A. Identitas Pasien Nama

: Tn. M

Alamat rumah : Basarang No. Telp

: 0853 3448 6511

Jenis kelamin : L / P Umur

: 61 Tahun

Pekerjaan

: Petani nanas

Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2019 B. Anamnesis Keluhan utama

: Penglihatan kedua mata kabur sejak ±5 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : + 3 tahun yang lalu pasien mengeluh penglihatan kedua mata kabur seperti berkabut, perlahan-lahan, semakin lama dirasakan semakin kabur. Penglihatan kabur dimulai dari kesulitan membaca, sehingga mata dirasa lelah setelah membaca. Penglihatan kabur dirasakan terus menerus sepanjang hari, saat melihat dekat maupun jauh. Tidak ada faktor yang memperburuk atau memperingan gejala tersebut Pasien juga mengeluh silau jika melihat cahaya, mata merah (-), nyeri (-), mata berair (-), gatal (-), keluar kotoran air mata (-), melihat ganda (-), melihat pelangi disekitar sumber cahaya (-). + 1 bulan yang lalu penglihatan kedua mata semakin kabur, terutama mata sebelah kanan. Pasien mengobati kedua matanya dengan air sirih namun keluhan dirasakan semakin memberat hingga pasien merasa terganggu untuk beraktivitas. Oleh karena itu, pasien berobat ke poli mata RSUD dr.Doris Sylvanus.

Riwayat Penyakit Dahulu

:



Riwayat penggunaan kacamata disangkal



Riwayat trauma pada mata disangkal



Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal



Riwayat penyakit mata lain sebelumnya disangkal



Riwayat tekanan darah tinggi disangkal



Riwayat penyakit kencing manis disangkal

 Riwayat menggunakan obat-obatan dalam jangka waktu lama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

:



Tidak ada anggota keluarga pasien yang sakit seperti ini



Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal



Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga disangkal

Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi pasien

:



Pasien seorang petani nanas



Pasien sering terpapar sinar UV dan tidak pernah menggunakan kacamata pelindung



Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol

C. Pemeriksaan Fisik Umum (Status Generalisata) Tanda-tanda vital : -

Tekanan Darah

: 130/70 mmHg

-

RR

: 20 kali/menit

-

HR

: 61 kali/menit

-

Suhu

: 36,6oC

Kepala : Normosefali Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), Peningkatan JVP (-) Thoraks : vesikular +/+, rhonki +/-, wheezing -/-, S1-S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen

: Datar, bising usus (+) 7x/menit, supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: Akral hangat +/+, capillary refill time <2 detik, pucat -/-, edema -/-

D. Pemeriksaan Mata (Status Oftalmologi) AVOD = 1/60 AVOS = 6/60 Adisi = Tidak ada data PD Kacamata lama OD = Tidak ada data

= Tidak ada data

OS = Tidak ada data

11 mmHg ......Tekanan Intra Okuler..... 10 mmHg

OD Posisi Bola Mata

OS XT / Ortho / ET Pergerakan

Spasme (-), Edema (-)..Palpebra..Edema (-), Spasme (-) Injeksi (-), sekret (-)..Konjungtiva..Injeksi (-), sekret (-) Jernih ..Kornea..Jernih Kedalaman cukup ..Bilik mata depan.. Kedalaman cukup Coklat, kripta (+), Shadow test (-)..Iris..Coklat, kripta (+), Shadow test (+) Bulat, sentral, regular, Ø 3mm, RC(+)..Pupil.. Bulat, sentral, regular, Ø 3mm, RC(+) Keruh merata..Lensa.. Keruh merata Sulit dinilai..Vitreous..Sulit dinilai Sulit dinilai..Fundus..Sulit dinilai Tes Ishihara

: Tidak dilakukan

Tes Konfrontasi

: Tidak dilakukan

Resume : + 3 tahun yang lalu pasien mengeluh penglihatan kedua mata kabur seperti berkabut, perlahan-lahan. Penglihatan kabur dimulai dari kesulitan membaca, dirasakan terus menerus sepanjang hari, saat melihat dekat maupun jauh. Pasien juga mengeluh silau jika melihat cahaya. + 1 bulan yang lalu penglihatan kedua mata semakin kabur, terutama mata sebelah kanan. Pasien mengobati kedua matanya dengan air sirih namun keluhan dirasakan semakin memberat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan AVOD = 1/60, AVOS = 6/60, Shadow test ODS (-/+), lensa ODS keruh merata. E. Diagnosis Diagnosa Kerja OD

= Katarak senilis matur

OS

= Katarak senilis imatur

Diagnosa Banding OD

= Katarak komplikata Katarak traumatika

OS

= Katarak komplikata Katarak traumatika

F. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan mata : biometri, retinometri, keratometri, dan USG B Scan. b. Pemeriksaan sistemik : pemeriksaan darah (darah rutin, kolesterol, gula darah, CT dan BT), elektrolit, ureum, kreatinin, X-Ray Thoraks, dan EKG. G. Pengobatan Rujuk spesialis mata Pro ekstraksi katarak OD dan pemasangan Intra Ocular Lens (IOL) H. Prognosis a. Ad vitam : dubia ad bonam b. Ad fungsionam : dubia ad bonam c. Ad sanasionam : dubia ad bonam

Palangka Raya, 12 Januari 2019

RISDA FAJRIANTY ALWARISI FAB 118