Standar Ceklis Tkrs New.docx

STANDAR

TKRS 1

EP

1

2

3

ELEMEN PENILAIAN

KD

TELUSUR

PJ. Sr.M.Irene FCh Anggota: 1. Sr.M.Aniceta FCh 2. Rini Novitasari,Amd.Kep Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan di dalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit. Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang mengatur a) sampai dengan g) yang pengaturan ada di dalam maksud dan tujuan kewenangan antara yang dapat berbentuk corporate bypemilik, representasi laws, peraturan internal, atau pemilik yang dokumen lainnya yang serupa. (R) tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain serupa Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik termasuk pemilik sesuai dengan bentuk badan representasi pemilik hukum kepemilikan rumah sakit dan sesuai dengan peraturan perundangundangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan. (R) Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan peraturan RS yang ditetapkan perundang-undangan. (R) oleh pemilik atau representasi pemilik

DOKUMEN PENUNJANG

PEMENUHAN ADA TIDAK

Regulasi Undangundang, corporat by laws 1. Undangundang no 44 tentang RS 2. HBL RS

Ѵ

Regulasi Undangundang, corporat by laws 1. Undangundang no 44 tentang RS 2. HBL RS

Ѵ

Regulasi Undangundang, corporat by laws 1. Undangundang no 44 tentang RS

Ѵ

Ѵ

KETERANGAN

2. HBL RS 3. SK dan STO RS charitas Group

Ѵ Ѵ

4

TKRS 1.1

EP

1

Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

R

Regulasi tentang penetapan/ pengangkatan direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik

Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi dan sesuai peraturan perundang-undangan. Ada persetujuan dan ketersediaan D anggaran/ budget investasi/ modal 1. dan operasional serta sumber daya lain tang diperlukan untuk menjalankan RS Sesuai dengan misi dan rencana strategis RS

Regulasi Undangundang, corporat by laws,SK pengangkatan direktur dan UT 1. Undangundang no 44 tentang RS 2. HBL RS 3. SK pengangkatan direktur dan UT

Ѵ Ѵ Ѵ

dan representasi yang ditetapkan

1. RKA dan SK Bukti tersedianya pemberlakuan anggaran 2. UMAN pembuatan /investasi dan RKA RS operasional 3. Surat permohonan dalam RKA/ persetujuan RKA RBA/DPA/DIPA rs dan dokumen lain serupa 2. Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik atau

Ѵ Ѵ Ѵ

W

2

3

TKRS 1.2

EP

1

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurangkurangnya setahun sekali (D,W)

D

representasi pemilik  Pemilik atau representasi pemilik  Direktur RS  Direktur Keuangan RS

Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik W  Pemilik atau representasi Ada dokumen hasil penilaian kinerja D Bukti tentang hasil dari direktur Rumah Sakit sekurangpenilaian kinerja kurangnya setahun sekali.(D,W) representasi pemilik W  Pemilik atau representasi Rumah sakit memiliki misi, rencana strategis, rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas representasi Ada bukti persetujuan, review D Bukti MISI rs, berkala, dan publikasi/sosialisasi ke Persetujuan misi, masyarakat tentang misi rumah sakit Reviuw misi secara sesuai dengan regulasi. (D,W) berkala, publikasi / sosialisasi misi RS W  Pemilik atau representasi

1. Form Evaluasi Direktur

Ѵ

Evaluasi Terisi

Direktur

Ѵ

1. SK pemberlakuaan Visi misi rs 2. Visi misi RS Charitas Group 3. UMAN revieu visi misi rs berkala ( minta Yayasan)

Ѵ Ѵ Ѵ

2

Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja, dan anggaran rumah sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

W

3

Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan, penelitian staf

D

 Direktur RS

4. UMAN sosialisasi visi , misi RS ( Benner DLL)

1. Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik 2. Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik.  Pemilik atau representasi  Direktur RS Hanya untuk RS pendidikan :

1. SK RENSTRA 2. Renstra Charitas Group 3. Rencana kerja KABID 4. SK RKA

Ѵ

Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ

Masih menunggu balasan dari yayasan

klinis, dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk rumah sakit pendidikan. (D,W)

W

TKRS 1.3

EP

1

2

Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui.  Pemilik atau representasi  Direktur RS  Bidang Diklat/ Diklit RS  Komite koordinator pendidikan ( KOMKORDIK)

Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang 1. SK program kerja keselamatan pasien rumah sakit telah program PMKP PMKP disetujui oleh pemilik atau yang telah disetujui 2. Proker PMKP representasi pemilik. (D,W) pemilik atau representasi pemilik. W  Pemilik atau representasi  Direktur RS  Komite Medis Pemilik atau representasi pemilik

D

1. Bukti

laporan

1. Laporan

Ѵ Ѵ

Ѵ

telah menerima laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1, PMKP 5.EP 5) (D,W)

PMKP yang meliputi a) s/d c); Buktil laporan PMKP sudah diterima; Bukti laporan tepat waktu Pemilik atau representasi Direktur RS Komite PMKP

capaian dan analisis PMKP indikator mutu / 3 bln ( januari 2018) 2. Lap capaian dan analisis KTD/KNC/ 6 bln ( bulan januari 2018) 3. Lap sentinel( jika ada)

Bukti Tindak lanjut dari Laporan PMKP antara lain berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga dan fasilitas  Pemilik atau representasi  Direktur RS  Komite PMKP  Kepala Bidang/ divisi

1. Surat balasan tindak lanjut dari yayasan tentang laporan PMKP.dan hasil pencapaian.

2.

3. W

  

3

Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari RS. (D,W)

D

W

Ѵ

Ѵ

Masih menunggu balasan rekomendasi dari yayasan

TKRS 2

EP

1

2

3

Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan Ada regulasi tentang kualifikasi R Regulasi tentang Direktur Rumah Sakit dan uraian kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab, dan tugas, wewenang sebagaimana tercantum tanggung jawab, pada butir 1 sampai dengan 7 di wewenang (UTW ) maksud dan tujuan. (R) Direktur yang diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS) Kualifikasi Direktur Rumah Sakit D Bukti kualifikasi sudah sesuai dengan persyaratan dan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan. persyaratan jabatan , (D,W) dalam file kepegawaian, meliputi : 1)Ijazah dokter atau dokter gigi dan 2)S2 perumahsakitan 3)Sertifikat pelatihan-pelatihan W  Pemilik atau representasi  Direktur RS Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan perundangundangan. ( Lihat MFK 1.EP 4)

D 1. Bukti dan

kumpulan daftar

Regulasi Corporat baylaw, pedoman. 1. Pedoman pengorganisasia n RS 2. Sk Pengankatan direktur dan UT

Ѵ Ѵ

Forto polio direktur RS

Ѵ

1. Seluruh peraturan UU. KEPMENKES dan

Ѵ

1.

O

W

4

Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas. (D,W)

D

W

5

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah

D

peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS 2. Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku Keseuaian sarana, prasaran dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS  Direktur RS  Para pemimpin RS

peraturan pemerintah daerah serta peraturan internal RS ( Form daftar perundangundangan minta sr ancelina ) 2. Bukti semua izin yang ada di RS( Minta MFK dan lain-lain)

1. Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS,. 2. Bukti kumpulan surat disposisi. 3. Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya  Direktur RS  Para pemimpin RS 1. Bukti tentang

1. Surat disposisi 2. Agendan rapat direktur 3. UMAN rapat direktur sesuai dengan agenda 4. Bukti kegiatan lain direktur (lihat di rencana kerja RS.)

Ѵ Ѵ

1. UMAN

Ѵ

Ѵ

Ѵ

Ѵ

menyusun dan mengusulkan rencana strategis serta anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1, dan TKRS 1.2).(D,W)

2.

3.

W

  

6

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf rumah sakit terhadap regulasi rumah sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

D

Renstra dan anggaran RS, Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran . Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/represent asi pemilik) Direktur RS Bagian perencanaan RS Bagian Keuangan

pembentukan RKA( raker) 2. UMAN pembentukan RENSTRA( RAKER) 3. Surat permohonan ke yayasan 4. RKA RS dan RENSTRA RS

Audit indikator mutu 1. Bukti RS( audit kepatuhan pengawasan SPO, audit (dapat berupa APD,HH,larangan ceklis-ceklis) merokok dll) 2. Hasil 1. Ceklis kepatuhan pengawasan perundangpelaksanaan undangan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP,

Ѵ

Ѵ Ѵ

Ѵ

W

7

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

D

W

TKRS 3

EP

1

dll  Direktur RS  Para pemimpin RS 1. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya. 2. Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, fotofoto, pengeluaran anggaran, dll)  Direktur RS  Para pemimpin RS

1. UMAN Audit dari pemerintah( dinkes, kempenkes DLL) 2. RTL hasil evaluasi pemerintah atau badan eksternal( laporan, anggaran, foto). 3. UMAN rapat direktur pembahasan RTL hasil pementauan pemerintah.

PJ. Ns.C.Wisye.H.M.Skep Anggota: 1. Rini.Novitasari,Amd.Kep 2.Rosita Era Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang Regulasi Kebijakan, persyaratan jabatan, uraian tugas, persyaratan uraian pedoman: tanggung jawab, dan wewenang tugas, tanggung 1. Pedoman Kepala bidang/divisi Rumah Sakit jawab dan pengorganisasian secara tertulis. (R) wewenang setiap RS

Ѵ

Ѵ

Ѵ

Ѵ

/

1. SK penetapan Wadir dan UT

Ѵ

Bukti kualifikasi kepala bidang sesuai dengan persyaratan dalam file kepegawaian meliputi: 1. SK pengangkata n 2. Ijasah 3. Sertifikat  Pemilik/ representasi pemilik  Direktur RS  Kepala HRD  Kepala bidang

2. SK penetapan Wadir dan UT 3. Fortopolio kepala wadir/ kepala bidang

Ѵ

Bukti rapat antar 1. Pedoman para Kepala pengorganisasian Bidang/Divisi sesuai di tata hubungan regulasi RS 2. UMAN rapat koordinasi kabid dan direktur menjalankan visi dan misi RS  Kepala bidang

Ѵ

kepala bidang divisi RS 2

Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)

D

W

3

Ada bukti koordinasi antarkepala bidang/divisi dalam menjalankan misi rumah sakit. (D,W)

D

W

Ѵ

Ѵ

4

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi. (D,W)

UMAN rapat koordinasi kabid dan direktur dalam penyusunan visi dan misi RS

Ѵ

D

1. Bukti hasil Audit mutu RS ( form pengisian lembar ceklis ) ceklis, 2. Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan regulasi

Ѵ

W

 Kepala bidang  SPI/ asesor internal

D

W 5

TKRS 3.1

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi rumah sakit sesuai dengan misi rumah sakit. (D,W)

Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisi, meliputi undangan, absensi, materi, notulen (UMAN )  Kepala bidang

Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien

EP

1

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan sesuai dengan misi rumah sakit. (lihat juga ARK 1, EP 1). (R)

R

2

Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun rehabilitatif. (R)

R

3

Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama dengan kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di tiap-tiap unit sesuai dengan kebutuhan pasien yang dilayani di rumah sakit. (lihat juga ARK 1, EP 1). (D,W)

D

Regulasi tentang Regulasi SK direktur: penetapan jenis 1. Sk penetapan pelayanan RS sesuai jenis dengan misi RS pelayanan RS 2. Jenis pelayanan RS( profil RS) Regulasi tentang Rgulasi pedoman: penetapan kualifikasi 1. Pedoman kepala unit pengorganisasian pelayanan dan unit kepala departemen (koordinator) Catatan: Regulasi bisa berupa pedoman pengorganisasian unit pelayan/ departemen pelayanan 1. Bukti rapat 1. UMAN rapat kepala koordinasi kabid bidang/divisi ttg jenis pelayanan dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan 2. Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing

Ѵ Ѵ

Ѵ

Ѵ

W

4

Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)

D

W 5

Direktur Rumah Sakit memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan. (lihat juga MKE 1.1, EP 4). (D,W)

D

W

unit  Para kepala Bidang/ divisi  Lepala unit pelayanan  Staf terkait Notulen rapat (UMAN ) dengan : 1)Tokoh masyarakat (a.l.Camat,RT,R W,Lurah ) 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit diabet,stoke dll. ) 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas, posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta ) Bagian tata usaha/ marketing Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa brosur, website,dll)  Direktur RS  Para kepala

UMAN Tokoh agama, pemangku desa, fasilitas Pelayanan kesehatan

Ѵ

1. Leaflet RS 2. FB RS 3. Surat edaran RS tentang layanan RS 4. Spanduk RS tentang

Ѵ Ѵ Ѵ

Bidang/ divisi  Bagian marketing TKRS 3.2 EP

1

layanan RS

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di rumah sakit Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang Regulasi pedoman: pertemuan di setiap dan antartingkat pertemuan di setiap Pedoman: di rumah sakit. (R) dan antar tingkat RS Sk direktur di RS

2

Ada regulasi komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan (PPA) dan antarunit/instalasi/departemen pelayanan. (R)

R

3

Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat

D

1. Regulasi tentang Regulasi panduan: komunikasi 1. Panduan efektif di RS komunikasi efektif terdiri dari: dan edukasi serta 2. Komunikasi informasi efektif RS dengan pelayanan RS masyarakarat lingkungan 3. Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga 4. Komunikasi efektif antar PPA 5. Komunikasi efektif antar unit/instalasi/dep artemen pelayanan 1. Bukti di

rapat 1. setiap

UMAN direksi

rapat

Ѵ

Ѵ

Ѵ

di rumah sakit. (D,W)

W

4

Ada bukti komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan (PPA) dan antarunit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)

unit(undanga 2. n,materi,abse n,notulen 3. =UMAN ) 2. Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan  Direksi  Kepala Bidang/ divisi  Kepala Unit

D

W

   

1. Bukti rapat 1. pertemuan antar 2. PPA/antar komite profesi 2. Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/dep artemen PPA Komite medis Komite keperawatan Kepala Unit

UMAN rapat wadir/ kabid Uman rapat kepala unit

Ѵ

UMAN koordinasi PPA Rapat koordinasi direksi

Ѵ

Ѵ

5

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, dan relevan di lingkungan rumah sakit. (D,W)

D

W

6

Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi, dan rencana strategik kepada staf rumah sakit. (lihat MKE 4) (D,W)

D

W

TKRS 3.3

Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi.(Bisa berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)  Kepala bidang  Kepala Unit  Staf pelaksana Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA (undangan, meteri, absensi, notulen =UMAN ).Bisa juga melalui buletin dan kegiatan diklat .  Direktur  Kepala bidang  Kepala Unit

Rumah sakit menetapkan proses yang seragam untuk melaksanakan penerimaan atau pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang/ divisi dan kepala unit pelayanan

1. 2. 3.

Leaflet FB RS Bukti sosialisasi informasi rs

UMAN rapat koordinasi direktur penyampaian hasil program RS

Ѵ Ѵ Ѵ

Ѵ

EP

1

Rumah sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf, serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (R)

R 1.

2. 3.

4.

2

Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga KKS 2 dan KKS 8) (D,W)

D

W

3

Ada

bukti

rumah

sakit

telah

D

Pegulasi SK direktur, Regulasi tentang pedoman, panduan: rekrutmen, 1. Pedoman retensi, pengelolaan SDM pengembangan 2. Program kerja staf dan DIKLAT kompensasi 3. Program kerja Program tentang personalia rekrutmen Program tentang diklat dan pengembangan staf Program tentang kompensasi untuk retensi staf

Bukti rapat tentang 1. UMAN rapat perencanaan dan koordinasi pelaksanaan perencanaan dan rekrutmen, retensi, pelaksanaan pengembangan staf rekrutmen, retensi, dan kompensasi pengembangan staf yang juga dihadiri dan kompensasi ( kepalabidang/divisi level direktur) dan unit 2. Bukti rekruitmen  Kepala Bidang/ divisi  Kepala unit pelayanan  Staf pelaksana Bukti tentang hasil SK kenaikan berkala

Ѵ

Ѵ Ѵ

Ѵ

Ѵ

Ѵ

melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf. (D,W) W 4

Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan profesi yang dibutuhkan. (D,W)

D

pelaksanaan program remunerasi/kompens asi untuk retensi staf Direksi RS/ Kepala bidang/ divisi terkait. Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/divisi dan unit

dan golongan , dll.

1. Bukti pelatihan baik inhouse training ataupun ekshous teraining 2. TNA Diklat 3. Surat tugas

Kepala bidang/ divisi/ kepala unit pelayanan Direktur Rumah Sakit merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit menetapkan R 1. Pedoman PMKP Regulasi SK direktur, regulasi berupa pedoman program meliputi a) s/d h) pedoman, peningkatan mutu dan keselamatan 2. Program PMKP kerja, Panduan: pasien yang meliputi butir 1 sampai yang sudah 1. Pedoman dengan 8 di maksud dan tujuan peningkatan mutu disetujui beserta programnya serta penetapan dan keselamatan olehpemilik/repre indikatornya. (lihat PMKP 2 dan pasien sentasi pemilik PMKP 2.1) (R) 3. Regulasi tentang 2. Proker PMKP 3. Panduan penetapan penetapan indikator mutu RS indikator mutudan

Ѵ

Ѵ Ѵ

W

TKRS 4

EP

1

Ѵ

Ѵ Ѵ

keselamatan pasien 2

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi telah berpartisipasi dalam upaya merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)

D

W

3

Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat rumah sakit, merencanakan perbaikan serta mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien, juga menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1,

D

1. Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang 2. Bukti pelaksanaan program PMKP  Direktur  Para kepala bidang  Komite PMKP

1. UMAN koordinasi ttg perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan Program PMKP 2. Laporan Program kerja PMKP

1. Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan

1.

2. 3.

UMAN rapat pemilihan indikator mutu kunci dan rencana tindak lanjut Bukti RTL laporan PMKP Sertifikat pelatihan PMKP

Ѵ

Ѵ Ѵ

Belum dilakukan ( masih dalam pelaporan ke yayasan dan

PMKP 3, PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP 4.3) (D,W)

W

4

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien setiap harinya. (D,O,W)

para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit . 2. Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3. Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data 4. Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi  Direktur  Para kepala bidang  Komite PMKP

se luruh kepala ruangan ( TOR, UMAN,Laporan )

1.

D 1. Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 2. Bukti daftar peralatan SIMRS 3. Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk

2. 3.

4.

Bukti ada nya Sim RS/ SISMADAK Bukti fasilitas Sim rs Bukti indikator mutu rs dalam link SIM RS Form survailens harian PPI

belum mendapatkan balasan)

Ѵ Ѵ Ѵ

Ѵ

Belum ada ( masih dalam proses permohonan ke kepmenkes

O

mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik 1. Lihat hardware dan soft ware SIMRS 2. Lihat pencatatan formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveylen dengan anglka survailen ppi dalam bentuk paper maupin elektronik 3. Lihat sekretariat dengan kelengkapannya( alat komunikasi ,

TKRS 4.1

EP

1

komputer, ATK dll) W  Komite PMKP  PJ pengumpul data Direktur Rumah Sakit memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit Direktur Rumah Sakit telah D melaksanakan pemantauan dan 1. Bukti rapat koordinasi program peningkatan koordinasi mutu dan keselamatan pasien pada Direktur tentang perbaikan struktur dan proses serta pemantauan dan hasil. (D, O, W) implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut (RTL) 2. Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya 3. Bukti implementasi RTL O Lihat hardware dan soft ware SIMRS W  Direktur  Para kepala bidang  Para kepala unit  KOMITE pmkp

1. Uman rapat koordinasi direktur ttg pemantauan dan implementasi serta RTL PMKP 2. Laporan lanjutan PMKP

Ѵ

Belum dilakukan masih dalam proses pelaporan

Ѵ

Belum dilakukan masih dalam proses pelaporan

2

Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5, EP 5.) (D,W)

D

W

3

Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam pencapaian sasaran keselamatan pasien. (D,W)

Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)  Pemilik/ representasi pemilik/ direktur  Ketua PMKP

D 1. Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman (berupa kumpulan dari undangan,materi, absensi ,notulen /UMAN)

Laporan PMKP Ke yayasan ( manajerial, klinis, SKP) DAN PPK , KTD dan rencana

1. Bukti sosialisasi penyampaian hasil pmkp 2. Bukti pelaporan di tempel di papan pengumuman RS

Ѵ

Ѵ Ѵ

Belum dilakukan masih dalam proses pelaporan yayasan dan belum mendapatkan balasan

W

TKRS 5

EP

1

2. Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/ma jalahdinding atau pada saat kegiatan diklat Direktur/ komite medik/ komite PMKP/ Kepla bidang dan unit

Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan, serta bagaimana mengukur keberhasilandalam upaya di seluruh RS ini. Rumah sakit mempunyai program R peningkatan mutu prioritas dengan 1. Program memperhatikan butir 1 sampai peningkatan mutu dengan 6 yang ada di maksud dan prioritas tujuan. (lihat juga PMKP 5) (R) 2. Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS pendidikan)

Regulasi SK direktur. Program kerja: 1. SK direktur kebijakan program kerja PMKP prioritas 2. Program peningkatan mutu prioritas

Ѵ

Ѵ

2

Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring pelaksanaan, dan rencana perbaikan mutu. (lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4) (D,W)

D

1. Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas tentang : •penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas. •monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas •rencana perbaikan mutu 2. Bukti tentang penetapan indikatorindikator prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen 3. Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan

1. UMAN rapat koordinasi direktur ttg penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring pelaksanaan, dan rencana perbaikan mutu 2. SK penetapan indikator-indikator prioritas RS 3. Bukti audit mutu prioritas 4. Bukti pelaporan hasil perbaikan mutu prioritas

Ѵ

Ѵ

Ѵ Ѵ

Belum dilakukan masih dalam proses pelaporan yayasan dan belum mendapatkan balasan

W

3

4

Ada bukti riset klinis dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di rumah sakit pendidikan. (D,W)

D

Ada pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien tercantum pada program peningkatan mutu prioritas. (lihat PMKP 4.4) (D,W)

D

1. Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 2. Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan 3. Bukti hasil pengumpulan dan analisis data Direktur/ komite koordinatot pendidikan ( KOMKORDIK) / panitia penelitian.

W 5

Ada bukti kajian dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan

4. Bukti rencana perbaikan  Direktur/ kepala bidang/ divisi  Komite PMKP

D

Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP Komite Mutu dan keselamatan pasien Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak

Bukti audit sasaran keselamatan pasien

Bukti ttg laporan lanjutan PMKP

Ѵ

Ѵ

Belum dilakukan masih dalam proses pelaporan

departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (lihat juga PMKP 7) (D)

W

TKRS 6 1 EP

2

perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen. Komite Mutu keselamatan pasien/ kepala unit pelayanan.

PJ. Sri Utami Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, memilih, serta memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang Regulasi SK Direktur tentang kontrak atau perjanjian kontrak klinis dan : lainnya yang antara lain meliputi 1 kontrak manajemen.  SK Direktur sampai dengan 7 yang ada di maksud Catatan : Kebijakan dan tujuan. (R) Kontrak klinis kontrak klinis adalah perjanjian dan non klinis kerjasama antara: a.RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS b.RS dengan badan

yayasan dan belum mendapatkan balasan

hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS

3

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial, dan penilaian kinerja. (R)

R

Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat ) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan 1. Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS 2. Regulasi kredensial/re kredensial dan evaluasi

Regulasi: 1. MSBL 2. Panduan kredensial,rekrede ntial staf medis 3. Panduan penilaian kinerja staf medis

kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws) 4

Rumah sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan. (D,W)

D

W

5

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit sudah menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,W)

D

W

6

Ada

bukti

Kepala

bidang/divisi

D

Bukti Kumpulan 1. Inventaris MOU MOU/PKS/KSO 2. MOU kontrak atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak  Kepala bidang/ divisi/ kepala unit pelayanan/ kepala unit kerja 1. Bukti 1. MOU staf medis perjanjian pegawai kerja untuk 2. MOU staf medis staf medis Tamu pegawai RS 2. 2)Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu  Staf Medis  Kepala SDM 1. Bukti Daftar 1. Inventaris

MOU

pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (lihat juga AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1, EP 5). (D,W)

W

kontrak pelayanan klinis pelayanan 2. Inventaris MOU klinis di RS klinis 2. Bukti 3. UMAN koordinasi dokumen kepala unit rapat kontrak klinis dan kegiatan 3. Bukti tentang pemilihan vendor rapat dan serta penetapan kegiatan indikator mutu yang pelayanan serta melibatkan pencapaian mutu kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait: 1.pemilihan vendor 2.penetapan indikatorindikator mutu pelayanan yang diselenggara kan melalui kontrak klinis 3.hasil capaiancapaian indikator

mutu yang ada di nomer 2)  

7

Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen. (D,W)

D

Kepala Bidang/ divisi/ unit pelayan Komite/ Tim PMKP 1. Bukti daftar kontrak manajemen di RS 2. Bukti dokumen kontrak manajemen 3. Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja terkait: 1)pemilihan vendor 2) penetapan

1.

2. 3.

Inventaris MOU pelayanan manajerial Inventaris MOU manajerial UMAN koordinasi kepala unit rapat dan kegiatan pemilihan vendor serta penetapan indikator mutu pelayanan serta pencapaian mutu

W

  8

Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan maka rumah sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien. (D,O,W)

indikatorindikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggara kan melalui kontrak manajemen 3) hasil capaiancapaian indikator Kepala Bidang/ Divis/ Unit Kerja Komite PMKP

D 1. Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 2. Bukti daftar vendor calon pengganti 3. Bukti proses kegiatan

1. 2. 3.

Evaluasi PKS UMAN rapat dengan vendor Bukti file vendor pengganti jika PKS di hentikan

W

TKRS 6.1

EP

1

2

negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian)  Kepala Bidang/ Divis/ Unit Kerja  Komite PMKP

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang Regulasi : tentang monitoring mutu pelayanan monitoring dan SK yang disediakan berdasar atas evaluasi mutu Kebijakan kontrak atau perjanjian lainnya. pelayanan yang dikontrakkan Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai dengan mekanisme pelaporan mutu di RS. (R )

R

1. Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggara kan berdasarkan kontrak

Direktur

Regulasi : 1. SK Direktur Kebijakan 2. Panduan penetapan indikator mutu dalam kontrak 3. Panduan manajemen pelaporan mutu kontrak

2. Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu 3

Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data dan feedback data dan laporan. (D,W)

D

W

1. Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan 2. Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/un it kerja 3. Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/divisi  Kepala Bidang/ Divis/ Unit Kerja

1.

2.

Audit mutu pelayanan kontrak Surat penyampaian hasil audit ke kepala unit dan kepala bidang

4

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

D

W

 Komite PMKP Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang/divisi  

TKRS.6.2

EP

1

2

Bukti laporan tindak lanjut oleh kepala bidang ttg mutu kontrak

Kepala Bidang/ Divisi Kepala unit terkait

Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan Direktur Rumah Sakit menentukan R Regulasi tentang Regulasi: pelayanan yang akan diberikan oleh penetapan pelayanan 1. MSBL dokter praktik mandiri dari luar yang akan diberikan 2. Panduan rumah sakit. (R) oleh dokter praktik kredential dan mandiri dari luar RS rekredensial staf medis diluar RS Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain

D

W

Bukti kredensial dan Bukti kredential staf pemberian SPK medis luar RS RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS  Sub Komite Kredential

seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) 3

Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

D

W

TKRS 7 EP

1

Komite medis  Kepala Bidang/ divisi pelayanan/ medis  Kepala unit terkait Bukti hasil evaluasi Evaluasi kinerja mutu pelayanan dokter luar RS yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri  Komite PMKP  Kepala Bidang/ divisi  Kepala unit Pelayanan

PJ.Sr.M.Agustini FCh Anggota.Sri Omega Direktur Rumah Sakit membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan Rumah sakit mempunyai regulasi R 1. Regulasi tentang Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat pemilihan 1. SK Direktur sesuai dengan a) dan b) yang ada di teknologi medik Kebijakan maksud dan tujuan serta regulasi dan obat penggunaan teknologi medik dan 2. Regulasi tentang obat baru yang masih dalam taraf uji pemilihan

coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R) 2

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)

D

W

3

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W)

D

teknologi medik dan obat Yang masih dalam tahap uji coba 1. Bukti tentang 1. SK Tim penapisan penetapan Tim dan UT Penapisan 2. UMAN Rapat tim teknologi penapisan dalam bidang hal memilih alat kesehatan\ medis dan obat 2. Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi poin a dan b Tim Penapisan teknologi Bukti 1. Bukti proses rekomendasi/referen memilihan si dari staf klinis dan teknologi atau pemerintah atau medis dan obat organisasi nasional dari tim dan international penapisan dari telah digunakan sumber untuk pemilihan pemerintah teknologi medis dan atau organisasi obat nasional

W 4

5

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W) Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)

D

W D

W

TKRS 7.1

Tim Penapisan teknologi Bukti pelaksanaan Bukti uji coba alat uji coba (trial) medis sudah sesuai regulasi Direktur 1. Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat 2. Bukti laporan insiden keselamatan pasien.  Kepala bidang/ divisi  Kepala unit terkait  Ketua Komite/ Tim PMKP

Direktur Rumah Sakit mencari dan menggunakan data, informasi tentang rantai distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang di berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat

1. Laporan mutu alat medik baru 2. Laporan IKP dari alat medis baru

EP

1

2

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga PKPO 2). (R)

Rumah sakit telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin serta melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)

R

Regulasi tentang Regulasi : manajemen rantai 1. SK direktur distribusi (supply 2. Pedoman chain management) manajemen rantai untuk distribusi (supply pembelian/pengadaa chain n alat kesehatan, management) bahan medis habis untuk pakai dan obat yang pembelian/pengada berisiko termasuk an alat kesehatan, vaksin bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin

W

Direktur/ panitia pengadaan/ kepala instalasi farmasi 1. Bukti

D 1.

data

Daftar identifikasi risiko identifikasi risiko obat yang masuk dari rantai ke RS dari tahap distribusi penyediaan sampai meliputi tahapan ke pengguna obat penyediaan, di RS penyimpanan, MOU pengiriman obat 2. Bukti dengan vendor dan perbekalan pengadaan obat farmasi mulai dari pabrik ke 3. Bukti Persyaratan vendor lengkap distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di

2.

3.

W

3

Rumah sakit telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

D

RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai distribusi Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam maksud dan tujuan

 Direktur/ kepala bidang/ divisi terkait  Kepala Instalasi farmasi  Panitia pengadaan 1. Bukti 1. Surat pakta pernyataan integritas pemasok pakta integritas 2. Evaluasi vendor

W

4

Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)

D

W

dari pemasok 2. Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi.  Direktur/ kepala bidang/ divisi terkait  Kepala Instalasi farmasi  Panitia pengadaan Bukti 1. Surat penelusuran/investig pemberitahuan ke asi rantai distribusi vendor pengadaan alat 2. Bukti kelengkapan kesehatan , bahan dokumen vendor medis habis pakai 1-8 dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1 s/d 8 seperti tercantum pada maksud dan tujuan.  Direktur/ kepala bidang/ divisi terkait  Kepala Instalasi farmasi  Panitia

pengadaan