Konsensus-diagnosis-dan-tatalaksana-sepsis-pada-anak.docx

KONSENSUS Diagnosis dan Tata Laksana Sepsis pada Anak

Penyunting Sri Rezeki S. Hadinegoro Alex Chairulfatah Abdul Latief Antonius H.Pudjiadi Ririe Fachrina Malisie Anggraini Alam

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA 2016

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Sepsis pada Anak

Disusun oleh: Unit Kerja Koordinasi Emergensi dan Rawat Intensif Anak bekerjasama dengan Infeksi dan Penyakit Tropik Ikatan Dokter Anak Indonesia Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apa pun juga tanpa seizin penulis dan penerbit Cetakan Pertama 2016 Diterbitkan oleh: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia

Daftar Kontributor

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Prof. DR. Dr. Sri Rezeki S. Hadinegoro, Sp.A(K) Prof. Dr. Alex Chairulfatah, Sp.A(K) Dr. Abdul Latief, Sp.A(K) Dr. Antonius H. Pudjiadi, Sp.A(K) DR. Dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A(K) DR. Dr. Djatnika Setiabudi, Sp.A(K), MCTM(TropPaed) DR. Dr. Dadang Hudaya Somasetia, Sp.A(K) Dr. MM DEAH Haspsari, Sp.A(K) DR. Dr. Ririe Fachrina Malisie, Sp.A(K) Dr. Anggraini Alam, Sp.A(K) DR. Dr. Rismala Dewi, Sp.A(K) Dr. Dominicus Husada, Sp.A(K), DTM&H, MCTM(TP) Dr. Kiki Madiapermana Kustiman Samsi, Sp.A(K), M.Kes Dr. Irene Yuniar, Sp.A(K) Dr. Saptadi Yuliarto, Sp.A(K) Dr. Yogi Prawira, Sp.A

iv

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Kata Pengantar UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh, Puji syukur disampaikan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa atas keberhasilan team Unit Kerja Koordinasi Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA) Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) yang telah berhasil menyusun buku rekomendasi diagnosis dan tata laksana sepsis pada anak. Sepsis berat dan syok sepsis merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas (60%) anak yang dirawat di ruang rawat intensif anak. Upaya para pakar internasional untuk menurunkan mortalitas sepsis berat dan syok sepsis terangkum dalam Surviving Sepsis Campaign yang berisi panduan tata laksana sepsis berdasar kedokteran berbasis bukti. Untuk anak dibuat pembahasan khusus karena ada perbedaan antara anak dan dewasa. Hasil penelitian sepsis terus muncul secara dinamis sampai ke teknologi nano. Sarana pelayanan kesehatan dan keterampilan petugas kesehatan untuk melakukan tata laksana sepsis di Indonesia masih terbatas dan beragam, sedangkan tata laksana sepsis dari pedoman surviving sepsis campaign berbasis teknologi negara maju dan penelitian sepsis terbaru sangat dinamis dan progresif sehingga aplikasinya harus disesuaikan dengan kondisi Indonesia. Supaya buku rekomendasi ini bisa diaplikasikan fleksibel sesuai dengan sarana kesehatan dan keterampilan petugas kesehatannya, proses pembuatan buku ini melibatkan praktisi pelayanan emergensi dan rawat intensif anak dan sejawat dari unit kerja koordinasi infeksi dan penyakit tropik IDAI.

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

iii

Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah ikut membantu terbitnya buku konsensus diagnosis dan tata laksana sepsis pada anak. Semoga buku ini dapat dipergunakan secara luas dan fleksibel di berbagai strata pelayanan kesehatan Indonesia untuk menurunkan mortalitas sepsis pada anak Indonesia.

DR. Dr. Dadang Hudaya Somasetia, Sp.A(K) Ketua UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak

iv

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Kata Pengantar UKK Infeksi dan Penyakit Tropik Salam sejahtera dari UKK Infeksi dan Penyakit Tropik Kewaspadaan akan kejadian sepsis yang dapat meningkatkan mortalitas memerlukan kemampuan deteksi dini dan tatalaksana segera. Sepsis merupakan kondisi biologis yang sangat kompleks dan memerlukan pemeriksaan tepat untuk melakukan identifikasi disfungsi organ dengan segera dan tatalaksana dengan menggunakan bundle sepsis yang secara empirik mikroorganisme penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti. Pada awal penegakkan sepsis, respons inflamasi menjadi perhatian utama namun definisi terbaru tahun 2016, titik berat sepsis adalah disfungsi organ akibat infeksi. Penegakkan diagnosis infeksi yang menyebabkan disregulasi respons pejamu sehingga akhirnya terjadi disfungsi organ (sepsis) menjadi penting agar sumber penyebab sepsis dapat dieradikasi melalui pemberian antibiotika, antifungal, antiviral, maupun antiparasit, yang merupakan salah satu bundle penting dalam tatalaksana sepsis. Berdasarkan penelitian di PICU, 100% pasien syok sepsis mendapatkan antibiotika sejalan dengan pemberian resusitasi cairan. Pada kasus sepsis akibat infeksi bakterial, terdapat perbedaan prinsip penggunaan antibiotika. Pada sepsis akibat infeksi bakterial pemberian antibiotika secara deeskalasi. Dalam hal ini perlu kejelian dalam pemilihan jenis antibiotika empirik dan kemampuan untuk mengganti segera dengan antibiotika definitif berdasarkan klinis dan hasil pemeriksaan penunjang (kultur dan resistensi). Kemampuan tersebut merupakan bagian penting dalam pemberian antibiotik secara bijaksana. Deeskalasi antibiotika pada penanganan sepsis dan melakukan prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) sangat penting dalam mencegah resistensi antimikroba di Rumah Sakit. Oleh karena itu, kerjasama Unit Kerja Koordinasi Emergensi Dan Rawat Intensif Anak dengan Infeksi dan Penyakit Tropik Ikatan Dokter Anak Indonesia menjadi penting dalam penanganan pasien dengan sepsis. Kami sangat berterima kasih kepada Unit Kerja Koordinasi Emergensi Dan Rawat Intensif Anak dan mendapat kehormatan untuk bersama membuat Konsensus Diagnosis dan Tatalaksana Sepsis pada Anak yang Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

v

pada akhirnya akan dipersembahkan untuk pelayanan kesehatan anak terutama yang memerlukan perawatan intensif. Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada semua pihak yang mendukung terbitnya Konsensus ini. Semoga kerjasama dengan Unit Kerja Koordinasi Emergensi Dan Rawat Intensif Anak dapat berlangsung terus dalam memberikan kontribusi terbaik untuk Ikatan Dokter Anak Indonesia dan anak Indonesia pada umumnya.

Dr. MM DEAH Hapsari, Sp.A(K) Ketua UKK Infeksi dan Penyakit Tropik

vi

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Kata Pengantar Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia Salam sejahtera dari Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia Pertama-tama kami mengucapkan selamat kepada Unit Kerja Koordinasi (UKK) Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA) dan Unit Kerja Koordinasi Infeksi dan Penyakit Tropik Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) yang telah menerbitkan ‘Konsensus dan Panduan Nasional Praktik Klinis – Diagnosis dan Tata Laksana Sepsis Pada Anak’. Buku panduan yang disusun oleh organisasi profesi sangat dibutuhkan oleh para praktisi kesehatan agar dapat memberikan pelayanan kesehatan secara optimal, khususnya pada anak penderita sepsis. Oleh karena itu, kami sangat menghargai upaya UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak IDAI untuk menerbitkan buku panduan ini, karena tidaklah mudah menyusun suatu panduan diagnosis dan tata laksana sepsis pada anak, untuk diaplikasi di pusat pelayanan kesehatan di wilayah Indonesia. Buku ini disusun agar setiap pusat pelayanan kesehatan mempunyai acuan pendekatan diagnostik dan tata laksana sepsis pada pasien anak. Sepsis adalah salah satu tantangan terbesar bagi sejawat yang bekerja di bidang Emergensi dan Rawat Intensif Anak, oleh karena mortalitasnya yang tinggi. Upaya internasional untuk menurunkan mortalitas sepsis berat dan syok septik terangkum dalam surviving sepsis campaign, yang berisi panduan tatalaksana sepsis berdasar evidence based medicine. Karena beberapa perbedaan antara anak dan dewasa, dengan evidence yang berbeda pula, maka dalam panduan tersebut kelompok anak di letakkan dalam bab tersendiri yaitu pediatric consideration. Mortalitas sepsis pada anak di Indonesia masih tinggi. Namun demikian tatalaksana sepsis sesuai pedoman surviving sepsis campaign tidak mudah dilakukan, antara lain karena fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia yang amat beragam. Pada bulan Maret 2010, UKK Pediatri Gawat Darurat (PGD) telah menerbitkan rekomendasi diagnosis dan tatalaksana sepsis pada anak. Saat ini, UKK PGD yang berganti nama menjadi Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA) melakukan revisi dan penyempurnaan berdasarkan perkembangan terkini dari ilmu pengetahuan

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

vii

dan teknologi. Proses pembuatan Konsensus ini, melibatkan para praktisi dari seluruh pusat pendidikan dan pelayanan intensif anak di Indonesia. Oleh karena itu, kami menghimbau kepada semua anggota IDAI untuk menjadikan Konsensus ini sebagai acuan dalam menyusun Panduan Praktik Klinik (PPK) di tempat kerjanya.

Aman Pulungan Ketua Umum Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia

viii

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Daftar Isi Daftar Kontributor ............................................................................. ii Kata Pengantar UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak ............. iii Kata Pengantar UKK Infeksi dan Penyakit Tropik ............................ v Kata Pengantar Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia .....vii 1. Pendahuluan.................................................................................... 1 2. Definisi ............................................................................................ 1 3. Epidemiologi................................................................................... 1 4. Etiologi ............................................................................................ 2 5. Penegakan diagnosis ...................................................................... 3 5.1 Infeksi......................................................................................................3 5.2 Kecurigaan disfungsi organ .................................................................6 5.3. Kriteria disfungsi organ .......................................................................6 6. Tata laksana .................................................................................... 6 6.1 Tata laksana Infeksi...............................................................................6 6.1.1 Antibiotika ...............................................................................6 6.1.2 Antibiotika kombinasi............................................................7 6.1.3 Anti-jamur ...............................................................................8 6.2 Tata laksana disfungsi organ ................................................................9 6.2.1 Pernapasan...............................................................................9 6.2.2 Ventilasi non-invasif ........................................................... 10 Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

ix

6.2.3 Ventilasi mekanik invasif.................................................... 10 6.2.4 Resusitasi cairan dan tata laksana hemodinamik ............ 11 6.2.5 Transfusi darah .................................................................... 15 6.2.6 Kortikosteroid...................................................................... 15 6.2.7 Kontrol glikemik.................................................................. 15 6.2.8 Nutrisi.................................................................................... 16 6.2.9 Menghilangkan sumber infeksi ........................................ 16 7. Tindak lanjut ................................................................................. 16 7.1 Evaluasi Penggunaan Antibiotika dan Anti-jamur ........................ 16 7.2 Evaluasi Disfungsi Organ dan Prognosis ....................................... 17 1. Tanda-tanda vital normal pada anak ................................................ 23 2. Kriteria risiko pediatric acute respiratory distress syndrome (PARDS) . 24 3. Kriteria pediatric acute respiratory distress syndrome (PARDS) ............ 24 4. Pediatric logistic organ dysfunction (PELOD) 2 .................................... 25 5. Skor kandida ....................................................................................... 26 6. Dosis antibiotika ................................................................................ 27 7. Tabel pengambilan darah pada anak................................................ 29 Lampiran

x

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

1. Pendahuluan Sepsis dan syok septik merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas (50-60%) anak yang dirawat di ruang rawat inap dan ruang rawat intensif. Angka kematian lebih tinggi pada anak dengan imunodefisiensi.1-3 Diagnosis sepsis dengan menggunakan definisi tahun 2001 pada Surviving sepsis campaign (SSC) terlalu sensitif (sensitivitas 96,9%) dan kurang spesifik (spesifitas 58,3%)4 sehingga mengakibatkan tingginya resistensi antibiotika, serta tingginya penggunaan antibiotika, sarana dan prasarana. Untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas sepsis, serta ketidaktepatan penggunaan antibiotika, sarana, dan prasarana, perlu disusun suatu panduan nasional praktek klinis sepsis pada bayi dan anak di Indonesia sesuai dengan fasilitas kesehatan yang tersedia.

2. Definisi Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam kehidupan (life-threatening organ dysfunction) yang disebabkan oleh disregulasi imun terhadap infeksi.

3. Epidemiologi Insiden sepsis lebih tinggi pada kelompok neonatus dan bayi <1 tahun dibandingkan dengan usia >1-18 tahun (9,7 versus 0,23 kasus per 1000 anak). Pasien sepsis berat, sebagian besar berasal dari infeksi saluran nafas (36-42%), bakteremia, dan infeksi saluran kemih. Di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), sejumlah 19,3% dari 502 pasien anak yang dirawat mengalami sepsis dengan angka mortalitas 54%.6 Sepsis berat lebih sering dialami anak dengan komorbiditas yang mengakibatkan penurunan sistem imunitas seperti keganasan, transplantasi, penyakit respirasi kronis dan defek jantung bawaan.1,2,7 Penelitian Sepsis Prevalence Outcomes and Therapies (SPROUT) pada tahun 2015 mengumpulkan data PICU dari 26 negara, memperoleh data penurunan prevalensi global sepsis berat (Case Fatality Rate) dari 10,3% menjadi 8,9% (95%IK; 7,6-8,9%). Usia rerata penderita sepsis berat 3,0 tahun (0,7-11,0), infeksi terbanyak terdapat pada sistem respirasi (40%) dan 67% kasus mengalami disfungsi multi organ. Angka kematian selama perawatan di rumah Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

1

sakit sebesar 25% dan tidak terdapat perbedaan mortalitas antara PICU di negara berkembang dan negara maju.8

4. Etiologi Sepsis disebabkan oleh respon imun yang dipicu oleh infeksi.3,5 Bakteri merupakan penyebab infeksi yang paling sering, tetapi dapat pula berasal dari jamur, virus, atau parasit.3 Respon imun terhadap bakteri dapat menyebabkan disfungsi organ atau sepsis dan syok septik dengan angka mortalitas relatif tinggi. Organ tersering yang merupakan infeksi primer, adalah paru-paru, otak, saluran kemih, kulit, dan abdomen. Faktor risiko terjadinya sepsis antara lain usia sangat muda, kelemahan sistem imun seperti pada pasien keganasan dan diabetes melitus, trauma, atau luka bakar mayor.9,10 Mikroorganisme patogen penyebab sepsis, sangat tergantung pada usia dan respons tubuh terhadap infeksi itu sendiri (tabel 1).2,7 Tabel 1. Mikroorganisme patogen penyebab sepsis pada anak sesuai usia Bayi dan anak di komunitas • Streptococcus pneumonia merupakan penyebab utama infeksi bakterial invasif • Neisseria meningitidis • Staphylococcus aureus dan Streptokokus grup A, pada anak sehat • Haemophilus influenzae tipe B • Bordetella pertussis (terutama pada bayi sebelum vaksinasi dasar lengkap) Bayi dan anak di rumah sakit • Sesuai pola kuman di rumah sakit • Coagulase-negative Staphylococcus (akibat kateter vaskular) • Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) • Organisme gram negatif: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E.coli, dan Acinetobacter sp Asplenia fungsional/asplenik • Sepsis Salmonella (Salmonella osteomyelitis pada penyakit sickle cell) • Organisme berkapsul: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae Organisme lain • Jamur (spesies Candida dan Aspergillus) dan virus (influenza, respiratory syncytial virus, human metapneumovirus, varicella dan herpes simplex virus)

2 Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

5. Penegakan diagnosis Diagnosis sepsis ditegakkan berdasarkan adanya: (1) Infeksi, meliputi (a) faktor predisposisi infeksi, (b) tanda atau bukti infeksi yang sedang berlangsung, (c) respon inflamasi; dan (2) tanda disfungsi/gagal organ. Alur penegakan diagnosis sepsis tertera pada gambar 1 Pasien curiga infeksi Warning signs disfungsi organ

Tidak

Masih curiga sepsis

Tidak

Ya Skor PELOD-2 ≥11 (atau ≥7 untuk RS tipe B-C) Ya

Observasi, evaluasi ulang kemungkinan sepsis

Ya

Tidak

Observasi, evaluasi ulang kemungkinan sepsis

SEPSIS

Gambar 1. Alur penegakan diagnosis sepsis

5.1 Infeksi Kecurigaan infeksi didasarkan pada predisposisi infeksi, tanda infeksi, dan reaksi inflamasi. Faktor-faktor predisposisi infeksi, meliputi: faktor genetik, usia, status nutrisi, status imunisasi, komorbiditas (asplenia, penyakit kronis, transplantasi, keganasan, kelainan bawaan), dan riwayat terapi (steroid, antibiotika, tindakan invasif). Tanda infeksi berdasarkan pemeriksaan klinis dan laboratoris. Secara klinis ditandai oleh demam atau hipotermia, atau adanya fokus infeksi. Secara laboratoris, digunakan penanda (biomarker) infeksi: pemeriksaan darah tepi (lekosit, trombosit, rasio netrofil:limfosit, shift to the left), pemeriksaan morfologi darah tepi (granula toksik, Dohle body, dan vakuola dalam sitoplasma), c-reactive protein (CRP), dan prokalsitonin. Sepsis

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

3

memerlukan pembuktian adanya mikroorganisme yang dapat dilakukan melalui pemeriksaan apus Gram, hasil kultur (biakan), atau polymerase chain reaction (PCR). Pencarian fokus infeksi lebih lanjut dilakukan dengan pemeriksan analisis urin, feses rutin, lumbal pungsi, dan pencitraan sesuai indikasi. Secara klinis respon inflamasi terdiri dari: 1. Demam (suhu inti >38,5°C atau suhu aksila >37,9°C) atau hipotermia (suhu inti <36°C). 2. Takikardia: rerata denyut jantung di atas normal sesuai usia tanpa adanya stimulus eksternal, obat kronis, atau nyeri; atau peningkatan denyut jantung yang tidak dapat dijelaskan lebih dari 0,5 sampai 4 jam (lampiran 1) 3. Bradikardia (pada anak <1 tahun): rerata denyut jantung di bawah normal sesuai usia tanpa adanya stimulus vagal eksternal, beta-blocker, atau penyakit jantung kongenital; atau penurunan denyut jantung yang tidak dapat dijelaskan selama lebih dari 0,5 jam (lampiran 1) 4. Takipneu: rerata frekuensi nafas di atas normal (lampiran 1) Secara laboratoris, respon inflamasi berdasarkan pada jumlah leukosit, CRP, transaminase serum, dan prokalsitonin (tabel 2).13-15 Tabel 2. Penanda biologis infeksi 13,16 Penanda Kegunaan Keterbatasan biologis Keterbatasan: Leukosit Diagnosis • tidak spesifik untuk infeksi untuk dan sepsis menunjukkan infeksi

4

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Cut-off

Validitas

0 hr–1 mgg : >34.000/mm3 1 mgg-1 bln : >19.500 atau <5.000/mm3 1 bln-1 thn : >17.500 atau <5.000/mm3 2-5 thn : >15.500 atau <6.000/mm3 6-12 thn : >13.500 atau <4.500/mm3 13-18 thn : >11.000 atau <4.500/mm3

Sensitivitas: 57,6% Spesifitas: 53,5% PPV: 55,2% NPV: 55,7%

Limfosit

•

Penanda biologis Rasio netrofil : limfosit

Kegunaan •

C-reactive • protein (CRP) •

Prokalsitonin • • (PCT)

•

PCT + CRP

•

Limfopenia menunjukkan diagnosis bakteremia

Keterbatasan: <1300 /uL dapat menurun pada infeksi virus, penyakit kritis, atau malnutrisi Keterbatasan Cut-off

Peningkatan rasio Keterbatasan: >10 dapat menunjukkan diagnosis bakteremia menurun pada infeksi virus, penyakit kritis, atau malnutrisi Diagnosis untuk Keterbatasan: 1,56–110 mg/L infeksi dan kinetik lambat, sepsis tidak spesifik Menentukan untuk derajat keparahan menunjukkan infeksi infeksi (meningkat pada keadaan inflamasi) Diagnosis dini sepsis Keterbatasan: 0,3–8,05 ng/ml dapat Faktor prognosmeningkat tik (indikator pada penyakit perbaikan non-infeksi sepsis) (trauma berat, Menentukan pasca henti lama pemberian jantung, antibiotika pembedahan, karsinoma tiroid medular, penyakit autoimun) Belum ada peneliBakteri: CRP Membedakan infeksi bakteri, virus, >10 mg/L; tian klinis PCT >0,3 ng/mL dan jamur Jamur: CRP 10100 mg/L; PCT 0,3-2 ng/mL Virus: CRP <10mg/L; PCT <2 ng/mL

Sensitivitas: 73,9% Spesifitas: 57,6% PPV: 63,6% NPV: 68,8%

Validitas Sensitivitas: 77,2% Spesifitas: 63,0% PPV: 67,6% NPV: 73,4% Sensitivitas: 43-90% (infeksi); 3182% (sepsis) Spesifitas: 3388% PPV: 31-100% NPV: 81-97% Sensitivitas: 74,8100% Spesifitas: 70100% PPV: 55-100% NPV: 56,3100%

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

5

5.2 Kecurigaan disfungsi organ Kecurigaan disfungsi organ (warning signs) bila ditemukan salah satu dari 3 tanda klinis: penurunan kesadaran (metode AVPU), gangguan kardiovaskular (penurunan kualitas nadi, perfusi perifer, atau tekanan arterial rerata), atau gangguan respirasi (peningkatan atau penurunan work of breathing, sianosis)

5.3. Kriteria disfungsi organ Disfungsi organ meliputi disfungsi sistem kardiovaskular, respirasi, hematologis, sistem saraf pusat, dan hepatik. Disfungsi organ ditegakkan berdasarkan skor PELOD-2. Diagnosis sepsis ditegakkan bila skor ≥11 (atau ≥7).

6. Tata laksana Tata laksana sepsis ditujukan pada penanggulangan infeksi dan disfungsi organ.

6.1 Tata laksana Infeksi 6.1.1 Antibiotika Pemilihan jenis antibiotika empirik sesuai dengan dugaan etiologi infeksi, diagnosis kerja, usia, dan predisposisi penyakit. Apabila penyebab sepsis belum jelas, antibiotik diberikan dalam 1 jam pertama sejak diduga sepsis, dengan sebelumnya dilakukan pemeriksaan kultur darah. Upaya awal terapi sepsis adalah dengan menggunakan antibiotika tunggal berspektrum luas. Setelah bakteri penyebab diketahui, terapi antibiotika definitif diberikan sesuai pola kepekaan kuman.18,19 Boks 1. Prinsip Penggunaan Antibiotik Empirik pada Sepsis dengan Penyebab yang Belum Diketahui21

Prinsip utama paradigma terapi empiris • Berikan pilihan antibiotik pertama secara efektif dan tepat • Dasarkan pemilihan antibiotik, baik empiris maupun bertarget, pada pengetahuan pola kepekaan lokal (antibiogram lokal) • Optimalkan dosis dan rute pemberian antibiotik 6

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

•

Berikan antibiotik tunggal, spektrum luas dengan durasi sesingkat mungkin DAN • Sesuaikan atau hentikan terapi antibiotik sedini mungkin untuk mengurangi kemungkinan resistensi (de-eskalasi) 6.1.2 Antibiotika kombinasi Apabila antibiotika diberikan kombinasi, harus dipertimbangkan kondisi klinis, usia, kemungkinan etiologi dan tempat terjadi infeksi, mikroorganisme penyebab, pola kuman di RS, predisposisi pasien, dan efek farmakologi dinamik serta kinetik obat.19 Boks 2. Pilihan Kombinasi Antibiotik Empiris untuk sepsis anak dengan penyebab belum diketahui22,23

Extended-spectrum penicillina + aminoglikosidab Sefalosporinc generasi ketiga atau keempat + aminoglikosidaa + vankomisin Karbapenem + aminoglikosidaa + vankomisin ampisilin-sulbaktam menjadi pilihan pertama extended-spectrum penicillin dalam terapi sepsis bfloroquinolon dapat menggantikan aminoglikosida pada semua regimen di atas cSefalosporin generasi ketiga seftriakson tidak boleh digunakan ketika dicurigai atau terbukti adanya Pseudomonas a

Catatan: • Perhitungkan efek samping dan toksisitas obat dari pemberian antibiotik kombinasi. Selanjutnya dilakukan evaluasi dan keputusan untuk melakukan deekskalasi

Tabel 3. Jenis Antibiotika Empirik berdasarkan Kondisi Sepsis dan Kemungkinan mikroorganisme Penyebab Kondisi Jenis Antibiotika i.v

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

7

Infeksi komunitas (community acquired infection)

Ampisilin-sulbactam, sefalosporin generasi III (sefotaxim, seftriaxon)

Infeksi rumah sakit (hospital acquired infection)

Extended spectrum penicillin (ampisilinsulbactam, piperacillintazobactam)/cefepime/carbapenem; ditambah gentamisin, siprofloxasin, atau vankomisin (sesuai kasus)

Infeksi Stafilokokus koagulase negatif terkait kateter vascular sentral

Clindamycin, Vankomisin

Methicillin-resistance Staphylococcus aureus (MRSA)

Clindamycin, Vankomisin

Netropenia

Lini I: Cefepime, Piperacillin-tazobactam, meropenem Lini II: Vankomisin, clindamycin, teikoplanin

Sindrom syok toksik (Toxic shock syndrome) Kondisi imunokompromais

vankomisin, linezolid, clindamycin Lihat lampiran

• •

Kebutuhan dosis antibiotik dapat disesuaikan untuk sepsis karena farmakodinamik dan farmakokinetik berbagai antimikroba dapat berubah pada pasien kritis sehingga dosis biasa mungkin tidak adequat. Disfungsi organ, terutama ginjal, hemodialisis/hemofiltrasi, dapat mempengaruhi distribusi dan klirens antibiotik, sehingga membutuhkan penyesuaian dosis.

Berbagai jenis antibiotik beserta dosisnya dapat dilihat dalam Lampiran 6. 6.1.3 Anti-jamur Pasien dengan predisposisi infeksi jamur sistemik (skor Kandida ≥3 dan kadar prokalsitonin >1,3 ng/mL) memerlukan terapi anti-jamur. Penggunaan antijamur pada sepsis disesuaikan dengan data sensitivitas lokal. Bila tidak ada data, dapat diberikan lini pertama berupa: amphotericin B atau flukonazol, sedangkan lini kedua adalah mycafungin. Antijamur diberikan pada pasien sepsis yang dirawat di ruang intensif dengan menggunakan algoritme di bawah ini (gambar 2).

8

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

6.2 Tata laksana disfungsi organ 6.2.1 Pernapasan Tata laksana pernapasan meliputi: pembebasan jalan napas (non-invasif dan invasif) dan pemberian suplemen oksigen. Langkah pertama resusitasi adalah pembebasan jalan nafas sesuai dengan tatalaksana bantuan hidup dasar. Selanjutnya pasien diberikan suplemen oksigen, awalnya dengan aliran dan konsentrasi tinggi melalui masker. Oksigen harus dititrasi sesuai dengan pulse oximetry dengan tujuan kebutuhan saturasi oksigen >92%. Bila didapatkan tanda-tanda gagal nafas perlu dilakukan segera intubasi endotrakeal dan selanjutnya ventilasi mekanik di ruang perawatan intensif. Penggunaan obatobatan anestesi untuk induksi disarankan dengan menggunakan ketamin dan rokuronium, dan menghindari etomidate karena berkaitan dengan supresi adrenal.15 Pipa endotrakeal dengan balon (cuff) direkomendasikan pada pasien sindrom distress pernapasan akut (pediatric acute respiratory distress syndrome, PARDS) yang menggunakan ventilasi mekanik konvensional. Pada pasien PARDS yang menggunakan high-frequency Terbukti Infeksi candida (kultur darah positif atau biopsi positif) Terapi segera dimulai

Ganti CVC, pemeriksaan funduskopi

Apakah pasien secara hemodinamik stabil? YA FLUKONAZOL jika: • Tidak menggunakan flukonazol dalam waktu dekat ini • Tidak ada intoleransi azol • Diketahui epidemioligi lokal

TIDAK EKINOKANDIN

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

9

osscilatory ventilation (HFOV), direkomendasikan menggunakan pipa endotrakeal dengan sedikit kebocoran untuk meningkatkan ventilasi atau pembuangan CO2.27 6.2.2 Ventilasi non-invasif 1.

Ventilasi tekanan positif non-invasif dapat digunakan sebagai pilihan awal pada pasien sepsis dengan risiko PARDS atau mengalami imunodefisiensi; dan tidak direkomendasikan untuk pasien PARDS berat. 2. Masker oronasal atau full facial merupakan alat yang direkomendasikan, namun harus disertai dengan pengawasan terhadap komplikasi, yaitu: pengelupasan kulit, distensi lambung, barotrauma, atau konjungtivitis. 3. Gas pada ventilasi non-invasif harus dilembabkan dan dihangatkan (heated humidification). 4. Intubasi harus segera dilakukan bila pasien dengan ventilasi noninvasif tidak menunjukkan tanda perbaikan atau mengalami perburukan. 5. Untuk menjamin sinkronisasi pasien-ventilator, dapat diberikan sedasi kepada pasien. 6.2.3 Ventilasi mekanik invasif 1. 2.

3. 4.

5.

10

Indikasi ventilasi mekanik pada pasien sepsis adalah gagal napas atau disfungsi organ lain (gangguan sirkulasi dan penurunan kesadaran) Modus ventilasi mekanik dapat manggunakan volume controlled ventilation (VCV), pressure-controlled ventilation (PCV), atau pressure-controlled dengan volume target. Tidal volume tidak boleh melebihi 10 ml/kg predicted body weight (PBW). Bila tidak ada pengukuran tekanan transpulmonal, direkomendasikan Pplateau maksimal 28 cmH2O; atau 29-32 cmH2O pada kasus yang disertai penurunan komplians dinding dada Untuk memperbaiki oksigenasi, diperlukan titrasi PEEP. Tidak ada bukti metode terbaik untuk mengatur PEEP optimal, namun harus memperhatikan keseimbangan antara hemodinamik dan oksigenasi.

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

6. 7. 8.

Target oksigenasi 92-97% pada PEEP optimal <10 cmH2O, atau 8892% pada PEEP optimal ≥10 cmH2O. Pada PARDS sedang-berat direkomendasikan permissive hypercapnea dengan mempertahankan pH 7,15-7,30 Pasien yang gagal mencapai oksigenasi dan ventilasi optimal dengan Pplateau >28 cmH2O pada ventilasi mekanik konvensional, serta tidak ada bukti penurunan komplians dinding dada, dapat beralih pada terapi high frequency osscilation ventilation (HFOV) atau extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).

6.2.4 Resusitasi cairan dan tata laksana hemodinamik Tata laksana hemodinamik meliputi: akses vaskular secara cepat, resusitasi cairan, dan pemberian obat-obatan vasoaktif. Resusitasi cairan harus memperhatikan aspek fluid-responsiveness dan menghindari kelebihan cairan >15% per hari. Akses vaskular harus segera dipasang dalam waktu singkat melalui akses vena perifer atau intraosseus. Jenis cairan yang diberikan adalah kristaloid atau koloid.32-38 Cairan diberikan dengan bolus sebanyak 20 ml/kg selama 5-10 menit, menggunakan push and pull atau pressure bag technique.39 Pemberian cairan dapat diulang dengan menilai respon terhadap cairan (fluid-responsiveness), yaitu menggunakan:40-43 1. Fluid challenge 2. Passive leg raising (kenaikan cardiac index ≥10%) 3. Ultrasonografi a. Pengukuran diameter vena cava inferior b. Ultrasound Cardiac Output Monitoring (USCOM): stroke volume variation (SVV) ≥30% 4. Arterial waveform: Systolic pressure variation (SVV) atau Pulse pressure variation (PPV) ≥13% 5. Pulse contour analysis: stroke volume variation (SVV) ≥13% Resusitasi cairan dihentikan bila target resusitasi tercapai (tabel 6)44-46 atau bila terjadi refrakter cairan (tabel 7). Bila tidak tersedia alat pemantauan hemodinamik canggih, resusitasi cairan dihentikan bila telah didapatkan

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

11

tanda-tanda kelebihan cairan (takipneu, ronki, irama Gallop, atau hepatomegali). Namun perlu diingat bahwa gejala ini merupakan tanda lambat refrakter cairan. Bila pasien mengalami refrakter cairan, perlu diberikan obat-obatan vasoaktif sesuai dengan profil hemodinamik.47-49 Pemberian obat-obatan vasoaktif memerlukan akses vena sentral. Pemasangan pada anak dapat dilakukan di vena jugularis interna, vena subklavia, atau vena femoralis.50 Panduan penggunaan obat vasoaktif tergantung pada tipe syok (tabel 8). Syok dingin adalah syok yang ditandai ekstremitas dingin akibat vasokonstriksi perifer, sedangkan syok hangat adalah syok yang ditandai ekstremitas hangat akibat vasodilatasi perifer. Tahap lanjut dari resusitasi cairan adalah terapi cairan rumatan. Penghitungan cairan rumatan saat awal adalah menggunakan formula Holliday-Segar. Pencatatan jumlah cairan yang masuk dan keluar dilakukan setiap 4-6 jam dengan tujuan mencegah terjadinya kondisi hipovolemia atau hipervolemia (fluid overload) >15%.51-54 Tabel 4. Target Resusitasi No. Jenis Parameter 1 Klinis

2

•

Kualitas nadi sentral dan perifer sama

•

Akral hangat, CRT <2 detik

•

Diuresis >1 ml/kg/jam

•

Kesadaran membaik

•

Tekanan sistolik >P5 sesuai usia

Hemodinamik

• Inotropy index >1,44 W/m2

•

Stroke volume index (SVI): 40-60 ml/m2

•

Cardiac index (CI): 3,3 – 6,0 L/m2/mnt

•

Systemic vascular resistance index (SVRI): 800 - 1600 d.s/cm5/m² Superior venacacal oxygen saturation (Scvo2) ≥ 70%

•

12

Target • Frekuensi denyut jantung atau nadi menurun

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

3

• Laktat darah ≤1,6

Laboratorium

Tabel 5. Parameter Refrakter Cairan No.

Parameter

Kriteria Refrakter Cairan

1

Passive leg raising (PLR)

Kenaikan cardiac index <10%

2

Diameter vena cava inferior

• •

Collapsibility index (nafas spontan) <50% Distensibility index (ventilator) <18%

3

Stroke volume variation (SVV)

• •

USCOM: <30% Pulse contour analysis: <13%

4

Systolic pressure variation (SPV) atau Pulse pressure variation (PPV)

<13%

Tabel 6. Profil Hemodinamik dan Pilihan Obat Vasoaktif pada Syok Anak No Jenis Syok Profil Karakteristik Hemodinamik 1 Syok dingin Low output, • Akral dingin • Waktu pengisian kapiler dengan high >2 detik normotensi resistance + • Nadi perifer lebih lemah Normotensi dibandingkan sentral • Indeks inotropi <1,44 W/m2 • Stroke volume index (SVI) <40 ml/m2 • Cardiac index (CI) <3,3 ml/ m2/mnt • Systemic vascular resistance index (SVRI) >1600 d.s/ cm5/m² No

Jenis Syok

Profil Hemodinamik

Karakteristik

Pilihan Obat Vasoaktif Inotropik • Dopamin 5-10 mcg/kg/mnt • Dobutamin 5-20 mcg/kg/mnt • Epinefrin 0,050,3 mcg/kg/mnt Inodilator • Milrinon loading dose 75 mcg/kg dalam 15 menit, maintenance 0,50,75 mcg/kg/mnt

Pilihan Obat Vasoaktif

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

13

2

Syok dingin Low output, dengan hipotensi high resistance + Hipotensi

• • • • • • •

Low output, low resistance

• • • • • • • •

3

Syok hangat

• High output, low • • resistance • • • • •

•

14

Akral dingin Inotropik Waktu pengisian kapiler • Dopamin 5-10 >2 detik mcg/kg/mnt Nadi perifer lebih lemah • Dobutamin 5-20 dibandingkan sentral mcg/kg/mnt Indeks inotropi <1,44 • Epinefrin 0,05-0,3 W/m2 mcg/kg/mnt Stroke volume index (SVI) <40 ml/m2 Cardiac index (CI) <3,3 ml/ m2/mnt Systemic vascular resistance index (SVRI) >1600 d.s/ cm5/m² Tekanan sistolik 2 detik mcg/kg/mnt Nadi perifer lebih lemah • Dobutamin 5-20 dibandingkan sentral mcg/kg/mnt Indeks inotropi <1,44 • Epinefrin 0,05-0,3 mcg/kg/mnt W/m2 Stroke volume index (SVI) Vasopressor • Norepinefrin <40 ml/m2 0,05-1 Cardiac index (CI) <3,3 ml/ m2/mnt mcg/kg/mnt Systemic vascular resistance index (SVRI) <800 d.s/cm5/ m² Tekanan sistolik 2 detik 0,05-1 mcg/kg/mnt Nadi perifer kuat (pulsus celer) • Dopamin 10-20 mcg/kg/mnt Indeks inotropi >1,44 • Epinefrin 0,3-1 W/m2 mcg/kg/mnt Stroke volume index (SVI) >60 ml/m2 Cardiac index (CI) >6,0 ml/ m2/mnt Systemic vascular resistance index (SVRI) <800 d.s/cm5/ m² Tekanan sistolik
Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

6.2.5 Transfusi darah 6.2.5.1 Transfusi packed red cell

Transfusi packed red cell (PRC) diberikan berdasarkan saturasi vena cava superior (ScvO2) <70% atau Hb <7 g/dL. Pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil dan ScvO2 <70%, disarankan tercapai kadar hemoglobin >10 g/dL. Setelah syok teratasi, kadar Hb <7 g/dL dapat digunakan sebagai ambang transfusi.2,55,56 6.2.5.2 Transfusi konsentrat trombosit Transfusi trombosit diberikan pada

pasien sepsis sebagai profilaksis atau terapi, dengan kriteria sebagai berikut:2,46 1.

2.

Profilaksis diberikan pada kadar trombosit <10.000/mm3 tanpa perdarahan aktif, atau kadar <20.000 /mm3 dengan risiko bermakna perdarahan aktif. Bila pasien akan menjalani pembedahan atau prosedur invasif, kadar trombosit dianjurkan >50.000/mm3. Terapi diberikan pada kadar trombosit <100.000/mm3 dengan perdarahan aktif.

6.2.5.3 Transfusi plasma

Tranfusi plasma beku segar (fresh frozen plasma, FFP) diberikan pada pasien sepsis yang mengalami gangguan purpura trombotik, antara lain: koagulasi intravaskular menyeluruh (disseminated intravascular coagulation, DIC), secondary thrombotic microangiopathy, dan thrombotic thrombocytopenic purpura.2,46 6.2.6 Kortikosteroid Hidrokortison suksinat 50 mg/m2/hari diindikasikan untuk pasien syok refrakter katekolamin atau terdapat tanda-tanda insufisiensi adrenal. 6.2.7 Kontrol glikemik Gula darah dipertahankan 50-180 mg/dL. Bila gula darah >180 mg/dL, glucose infusion rate (GIR) diturunkan sampai 5 mg/kg/menit. Bila gula darah >180 mg/dL, dengan GIR 5 mg/kg/menit, GIR dipertahankan dan titrasi rapid acting insulin 0,05-0,1 IU/kg.

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

15

6.2.8 Nutrisi Nutrisi diberikan setelah respirasi dan hemodinamik stabil, diutamakan secara enteral dengan kebutuhan fase akut 57 kCal/kg/hari dan protein 60% dari total kebutuhan protein (0-2 tahun: 2-3 g/kg/hari; 2-3 tahun: 1,5-2 g/ kg/hari; 3-18 tahun: 1,5 g/kg/hari).62-64 6.2.9 Menghilangkan sumber infeksi Melakukan debridemen, mengeluarkan abses dan pus, membuka alat dan kateter yang berada dalam tubuh merupakan bagian dari eradikasi sumber infeksi.

7. Tindak lanjut 7.1 Evaluasi Penggunaan Antibiotika dan Anti-jamur Pemberian antibiotika dan anti-jamur dievaluasi berkala secara klinis dan laboratoris (lekosit, granula toksik, Dohle body, vakuola sitoplasma, rasio netrofil:limfosit, perubahan kadar CRP, dan prokalsitonin). Prinsip penggunaan antibiotik dan anti-jamur empirik adalah melakukan deeskalasi apabila etiologi sepsis telah diketahui dan terdapat perbaikan klinis. Cara deeskalasi antibiotika dapat dilihat pada gambar 3.21

Antibiotikaempiris

Tidak

Membaik

membai STOP, Tidak ada bi bukti infeksi bakterial

DEESKALASI, Kultur positif bila: Tanda infeksi masih ada

TETAP, Kultur negatif bil Tanda infeksi masih ada

ESKALASI, bila: Kultur positif/negatif Klinis memburuk

TETAP, Kultur positif bil dan sensitif, atau kultur negatif Klinis tetap

Gambar 3. Algoritme deeskalasi antibiotika berdasarkan respon pasien

16

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

7.2 Evaluasi Disfungsi Organ dan Prognosis Perbaikan disfungsi organ dan prognosis dinilai dengan skor PELOD 2 dan prokalsitonin, menggunakan panduan derajat keparahan penyakit: • Derajat ringan: skor PELOD2 nilai 0-3 dan kadar PCT 0,5-1,99 ng/ml • Derajat sedang: skor PELOD2 nilai >3-9 dan kadar PCT 2,0-9,99 ng/ ml • Derajat berat: skor PELOD2 nilai >9 dan kadar PCT 10 ng/ml

Referensi 1.

2. 3. 4.

5. 6.

7. 8.

9. 10.

Randolph AG, McCulloh RJ. Pediatric sepsis: important considerations for diagnosing and managing severe infections in infants, children, and adolescents. Virulence 2014;5:179-89. Plunkett A, Tong J. Sepsis in children. BMJ 2015;350:h3017. Watson RS, Carcillo JA. Scope and epidemiology of pediatric sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005;6:S3-S5. Zhao H, Heard SO, Mullen MT, et al. An evaluation of the diagnostic accuracy of the 1991 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine and the 2001 Society of Critical Care Medicine/European Society of Intensive Care Medicine/American College of Chest Physicians/ American Thoracic Society/Surgical Infection Society Sepsis definition. Crit Care Med 2012;40:1700-6. Vincent J-L, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013;381:774-5. Priyatiningsih DR, Latief A, Pudjiadi AH. Karakteristik sepsis di pediatric intensive care unit RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2016. Mayr FB, Yende S, Angus DC. Epidemiology of severe sepsis. Virulence 2014;5:4-11. Weiss SL, Fitzgerald JC, Maffei FA, et al. Discordant identification of pediatric severe sepsis by research and clinical definitions in the SPROUT international point prevalence study. Crit Care 2015;19:325-34. Deutschman CS, Tracey KJ. Sepsis: current dogma and new perspectives. Immunity 2014;40:463-75. Jui J. Septic Shock. In: Judith E. Tintinalli, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide.

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

17

11. 12.

13. 14. 15.

16.

17. 18.

19. 20.

21. 22. 23.

24.

18

New York: McGraw-Hill; 2011:1003-14. Opal SM. Concept of PIRO as a new conceptual framework to understand sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005;6:S55-S60. Cardoso T, Teixeira-Pinto A, Rodrigues PP, Aragao I, Costa-Pereira A, Sarmento AE. Predisposition, Insult/Infection, Response and Organ Dysfunction (PIRO): A pilot clinical staging system for hospital mortality in patients with infection. PLoS One 2013;8:e70806. Chan T, Gu F. Early diagnosis of sepsis using serum biomarkers. Expert Rev Mol Diagn 2011;11:487-96. Sepanski RJ, Godambe SA, Mangum CD, Bovat CS, Zaritsky AL, Shah SH. Designing a pediatric severe sepsis screening tool. Front pediatr 2014;2:56. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Crit Care Med 2005;6:2-8. Jager CPCd, Wijk PTLv, Mathoera RB, Jongh-Leuvenink Jd, Poll Tvd, Wever PC. Lymphocytopenia and neutrophil-lymphocyte count ratio predict bacteremia better than conventional infection markers in an emergency care unit. Crit Care 2010;14:R192. Leteurtre S, Duhamel A, Salleron J, et al. PELOD-2: An update of the Pediatric Logistic Organ Dysfunction Score. Crit Care Med 2013;41:1761-73. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America: guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007;44:159-77. Simmons ML, Durham SH, Carter CW. Pharmacological management of pediatric patient with sepsis. AACN Adv Crit Care 2012;23:437-48. Weiss SL, Fitzgerald JC, Balamuth F, et al. Delayed antimicrobial therapy increases mortality and organ dysfunction duration in pediatric sepsis. Crit Care Med 2014;42:2409-17. Masterton RG. Antibiotic de-escalation. Crit Care Clin 2011;27:149-62. McKenzie C. Antibiotic dosing in critical illness. J Antimicrob Chemother 2011;66:ii25-31. Taccone FS, Laterre PF, Dugernier T. Insufficient β-lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shock. Crit Care Clin 2010;14:R126. Pediatric AAo. Report of the Committee on Infectious Diseases. In: Diseases CoI, ed. Red Book. 30 ed. Elk Grove Village: AAP; 2015:881-95.

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

León Cb, Ruiz-Santana S, Saavedra P, et al. A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006;34:730-7. Leli C, Ferranti M, Moretti A, Al Dhahab ZS, Cenci E, Mencacci A. Procalcitonin Levels in Gram-Positive, Gram-Negative, and Fungal Bloodstream Infections. Dis Markers 2015;701480:1-8. Rimensberger PC, Cheifetz IM, Group PALICC. Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the pediatric acute lung injury consensus conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S51-S60. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S, Group PALICC. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the pediatric acute lung injury consensus conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S23-S40. Essouri S, Carroll C, Group PALICC. Noninvasive support and ventilation for pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the pediatric acute lung injury consensus conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S102-S10. Rimensberger P, Kneyber MC. Pediatric Mechanical Ventilation Consensus Collaborative - Assembly of ESPNIC. Montreux - Switzerland: European Pediatric and Neonate Mechanical Ventilation; 2016. Oliveira CF, Sa FRNd, Oliveira DSF, et al. TIme- and fluid-sensitive resuscitation for hemodynamic support of children in septic shock. Pediatr Emerg Care 2008;24:810-5. Akech S, Ledermann H, Maitland K. Choice of fluids for resuscitation in children with severe infection and shock: systematic review. BMJ 2010;341:c4416. Annane D, Siami S, Jaber S, et al. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients present- ing with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. J Am Med Assoc 2013;310:1809-17. Brandt S, Regueira T, Bracht H, et al. Effect of fluid resuscitation on mortality and organ function in experimental sepsis models. Crit Care 2009;13:R18696. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton. R. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012;367:1901-11.

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

19

37.

38. 39.

40.

41. 42.

43.

44.

45. 46.

47. 48.

49. 50.

20

Upadhyay M, Singhi S, Murlidharan J, Kaur N, Majumdar S. Randomized evaluation of fluid resuscitation with crystalloid (saline) and colloid (polymer from degraded gelatin in saline) in pediatric septic shock. Indian Pediatr 2005;42:223-31. Wills BA, Dung NM, Loan HT, et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med 2005;353:877-89. Stoner MJ, Goodman DG, Cohen DM, Fernandez SA, Hall MW. Rapid fluid resuscitation in pediatrics: testing the American College of Critical Care Medicine Guideline. Ann Emerg Med 2007;50:601-7. Lukito V, Djer MM, Pudjiadi AH, Munasir Z. The role of passive leg raising to predict fluid responsiveness in pediatric intensive care unit patients. Pediatr Crit Care Med 2012;13:e155-e60. Marik PE. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Transfusion alter transfusion med 2010;11:102-12. Saxena R, Durward A, Steeley S, Murdoch IA, Tibby SM. Predicting fluid responsiveness in 100 critically ill children: the effect of baseline contractility. Intensive Care Med 2015;41:2161-9. Mandeville JC, Colebourn CL. Can transthoracic echocardiography be used to predict fluid responsiveness in the critically ill patient? a systematic review. Crit Care Res Pract 2012;2012:513480. de Oliveira CF, de Oliveira DSF, Gottschald AFC, et al. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive care med 2008;34:1065-75. Carcillo JA, Han K, Orr RA. Goal-directed management of pediatric shock in the emergency department. Clin Ped Emerg Med 2007;8:165-75. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013;41:580-637. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic Support in Fluid-refractory Pediatric Septic Shock. Pediatrics 1998;102:e19. Deep A, Goonasekera CDA, Wang Y, Brierly J. Evolution of haemodynamics and outcome of fluid-refractory septic shock in children. Intensive care med 2013;39:1602-9. Brierley J, Peters MJ. Distinct hemodynamic patterns of septic shock at presentation to pediatric intensive care. Pediatrics 2008;122:752-9. Haas NA. Clinical review: vascular access for fluid infusion in children. Crit Care 2004;8:478-84.

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

51.

52.

53.

54.

55. 56.

57.

58.

59.

60. 61.

62.

63.

Sinitsky L, Walls D, Nadel S, Inwald DP. Fluid overload at 48 hours is associated with respiratory morbidity but not mortality in a general picu: Retrospective cohort study. Pediatr Crit Care Med 2015;16:205-9. Arikan AA, Zappitelli M, Goldstein SL, Amrita Naipaul, Larry S. Jefferson, Laura L. Loftis. Fluid overload is associated with impaired oxygenation and morbidity in critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2012;13:253-8. Boyd JH, Forbes J, Nakada T-a, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit care med 2011;39:259-65. Sadaka F, Juarez M, Naydenov S, O’Brien J. Fluid resuscitation in septic shock: the effect of increasing fluid balance on mortality. J Intensive care med 2013;00:1-5. Tyrrell CT, Bateman ST. Critically ill children: to transfuse or not to transfuse blood cells, that is the question. Pediatr Crit Care Med 2012;13:204-9. Curley GF, Shehata N, Mazer CD, Hare GMT, Friedrich JO. Transfusion triggers for guiding RBC transfusion for cardiovascular surgery: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2014;42:2611-24. Menon K, Ward RE, Lawson ML, et al. A prospective multicenter study of adrenal function in critically ill children. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:246-51. Moga M-A, Manlhiot C, Marwali EM, McCrindle BW, Arsdell GSV, Schwartz SM. Hyperglycemia after pediatric cardiac surgery: impact of age and residual lesions. Crit Care Med 2011;39:266-72. Thornton PS, Stanley CA, Leon DDD, et al. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for evaluation and management of persistent hypoglycemia in neonates, infants, and children. J Pediatr 2015;167:238-45. Macrae D, Grieve R, Allen E, et al. A randomized trial of hyperglycemic control in pediatric intensive care. N Engl J Med 2014;370:107-18. Hamilton S, McAleer DM, Ariagno K, et al. A stepwise enteral nutrition algorithm for critically ill children helps achieve nutrient delivery goals. Pediatr Crit Care Med 2014;15:583-9. Bechard LJ, Parrott JS, Mehta NM. Systematic review of the influence of energy and protein intake on protein balance in critically ill children. J Pediatr 2012;161:333-9. Mehta NM, Bechard LJ, Zurakowski D, Duggan CP, Heyland DK. Adequate enteral protein intake is inversely associated with 60-d mortality in critically ill children: a multicenter, prospective, cohort study. Am J Clin Nutr 2015;102:199-206.

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

21

64.

65. 66.

67.

68. 69.

22

Mehta NM, Compher C, Directors ASPENBo. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child JPEN 2009 33: 260. J Parenter Enteral Nutr 2009;33:260-76. Daneman N, Rishu AH, Xiong W, et al. Duration of antimicrobial treatment for bacteremia in canadian critically ill patients. Crit Care Med 2016;44:25664. Vincent J-L, Nuffelen MV, Lelubre C. Host response biomarkers in sepsis: the role of procalcitonin. In: Mancini N, ed. Sepsis: diagnostic methods and protocols. Milan: Humana Press; 2015. Parlato M, Cavaillon J-M. Host response biomarkers in the diagnosis of sepsis: a general overview. In: Mancini N, ed. Sepsis: diagnostic methods and protocols. Milan: Humana Press; 2015. Samraj RS, Zingarelli B, Wong HR. Role of biomarkers in sepsis care. Shock 2013;40:358-65. Park DR. Antimicrobial treatment of ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005;50:932–52.

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Lampiran 1. Tanda-tanda vital normal pada anak

Denyut jantung dan frekuensi napas normal sesuai kelompok usia Kelompok Usia 0 hari – 1 bulan >1 bulan – <2 tahun 2-5 tahun 6-12 tahun 13-18 tahun Kelompok Usia

Denyut Jantung per menit* 100** - 190 90** - 180 ≤160 ≤140 ≤130

Frekuensi Napas per menit# ≤68 ≤58 ≤44 ≤38 ≤35 Tekanan Darah Sistolik1

0 hari – 1 bulan

60

>1 bulan – <1 tahun

70

1 - 10 tahun

70 + (2*usia dalam tahun)

>10 tahun

90

Lampiran 2. mean +2,2 SD, koreksi suhu 37°C [rumus denyut jantung normal terkoreksi suhu = denyut jantung terukur – 10(suhu terukur - 37°C)]; **untuk pasien yang tidak menggunakan penyekat beta atau klonidin; #mean +2,8 SD, koreksi suhu 37°C [rumus frekuensi napas normal terkoreksi suhu = frekuensi napas terukur – X(suhu terukur - 37°C); dimana X=7 untuk usia 0 - <2 tahun dan X=5 untuk usia yang lain] 1

Tekanan darah sistolik normal sesuai kelompok usia

*Persentil 5 tekanan darah sistolik sesuai kelompok usia Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

23

Kriteria risiko pediatric acute respiratory distress syndrome (PARDS) Usia

Eksklusi pasien dengan penyakit paru perinatal

Waktu

Dalam 7 hari sejak onset penyakit

Penyebab edema

Gagal napas yang tidak dapat dijelaskan oleh gagal jantung atau kelebihan cairan (fluid overload)

Radiologis

Infiltrat baru konsisten dengan penyakit parenkim paru akut

Oksigenasi

Ventilasi mekanis non invasif

Nasal mask CPAP atau BiPAP

Oksigen masker, kanul nasal atau high flow

Ventilasi mekanis invasif Suplementasi oksigen untuk mencapai SpO2 ≥88 tapi OI <4 atau OSI <5

FiO2 ≥40% untuk mencapai SpO2 88-97% dengan suplementasi oksigen SpO2 88-97% aliran minimum: <1 tahun: 2 L/mnt 1-5 tahun: 4 L/mnt 5-10 tahun: 6 L/mnt >10 tahun: 8 L/mnt

Lampiran 3. Kriteria pediatric acute respiratory distress syndrome (PARDS) Usia

Eksklusi pasien dengan penyakit paru perinatal

Waktu

Dalam 7 hari sejak onset penyakit

Penyebab edema

Gagal napas yang tidak dapat dijelaskan oleh gagal jantung atau kelebihan cairan (fluid overload)

Radiologis

Infiltrat baru konsisten dengan penyakit parenkim paru akut

Oksigenasi

Ventilasi mekanis non

Ventilasi mekanis invasif invasif

PARDS

24

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Ringan

Sedang

Berat

Masker full face ventilasi biCPAP ≥5 cmH2O

4 ≤ OI ≤ 8 8 ≤ OI ≤ 16 OI ≥ 16 level atau

Populasi Khusus Penyakit Kriteria usia, waktu, penyebab edema, dan radiologis sama seperti di atas, jantung sianotik disertai perburukan oksigenasi akut yang tidak dapat dijelaskan oleh penyakit jantung dasar Penyakit paru kronis

Kriteria usia, waktu, dan penyebab edema sama seperti diatas, disertai gambaran radiologis konsisten dengan infiltrat baru dan perburukan oksigenasi akut dari nilai sebelumnya, yang sesuai dengan kriteria oksigenasi di atas

Disfungsi ventrikel kiri

Kriteria usia, waktu, dan penyebab edema, dengan gambaran radiologis konsisten dengan infiltrat baru dan perburukan oksigenasi akut, yang memenuhi kriteria di atas, namun tidak dapat dijelaskan oleh disfungsi ventrikel kiri

Lampiran 4. Pediatric logistic organ dysfunction (PELOD) 2 Disfungsi organ dan variabel 0 Neurologi Glasgow Coma Score Pupillary reaction

1

Poin Berdasarkan Tingkat Keparahan 2 3 4 5

5 - 10 ≥ 11

Keduanya non - reaktif Kardiovaskular

Keduanya reaktif Laktatemia (mmol/L) Mean arterial pressure (mmHg) 0 - < 1 bulan 1 – 11 bulan 12 – 23 bulan 24 – 59 bulan 60 – 143 bulan ≥144 bulan

6

3-4

< 5.0

5.0 – 10.9

≥ 46 ≥ 55 ≥ 60 ≥ 62 ≥ 65 49 – 64 ≥ 67 52 - 68

≥ 11.0

31 – 45 39 – 54 44 – 59 46 – 61

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

25

Renal Kreatinin (μmol/L) 0 - < 1bulan 1 – 11 bulan 12 – 23 bulan 24 – 59 bulan 60 – 143 bulan ≥144 bulan Respiratori PaO2 (mmHg)/FiO2 PaCO2 (mmHg) Ventilasi invasif

≤ 69 ≤ 22 ≤ 34 ≤ 50 ≤ 58 ≤ 92

≥ 70 ≥ 23 ≥ 35 ≥ 51 ≥ 59 ≥ 93

≥

≤ 60

≤ tidak

≥ 95 ya 59 - 94

Hematologi Hitung sel darah putih (x 109/L) Platelet (x 109/L)

>2

≤2

≥ 142

77 - 141

≤ 76

Lampiran 5. Skor kandida Variabel

Kode

Skor Pengali

Kolonisasi spesies Kandida multifokal

0 = tidak ada 1 = ada

1

Pembedahan saat masuk rumah sakit

0 = tidak ada 1 = ada

1

Sepsis berat

0 = tidak ada 1 = ada

2

Nutrisi parenteral total

0 = tidak ada 1 = ada

1

Untuk menegakkan diagnosis infeksi jamur sistemik, digunakan “Candida score” melalui penghitungan sebagai berikut (variabel bernilai 0 bila tidak ada dan 1 bila ada): 1 × (total parenteral nutrition) + 1 × (surgery) + 1 × (multifocal Candida colonization) + 2 × (severe sepsis). Sangat tidak mungkin terjadi kandidiasis invasif (highly improbable) bila “Candida score” <3.25

26

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Lampiran 6. Dosis antibiotika Rute

Dosis Antibiotik

IV, IM

15–20 mg/kg/hari dalam 1 dosis

IV, IM

5–7.5 mg/kg/hari dalam 1 dosis

n IV, IM

60–100 mg/kg/hari dalam 4 dosis (dosis dewasa perhari 1-4 g)

IV

60 mg/kg/hari dalam 3 dosis, untuk meningitis bakterial 120 mg/kg/hari dalam 3 dosis) (dosis dewasa perhari 1,5-6 g)

IV, IM

30 mg/kg/hari dalam 2 dosis (dosis dewasa perhari 1 g)

IV, IM

150 mg/kg/hari dalam 3 dosis (dosis dewasa perhari 4-6 g)

IV, IM

100–150 mg/kg/hari dalam 2–3 dosis (dosis dewasa perhari 4-6 g)

IV, IM

200–225 mg/kg/hari dalam 4 atau 6 dosis, untuk meningitis bakterial dapat mencapai 300mg/kg (dosis dewasa perhari 8-12 g)

IV, IM

200 mg/kg/hari dalam 3 dosis (dosis dewasa perhari 3 g)

IV, IM

100 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis, untuk meningitis bakterial dan pneumonia karena pneumokokus dosis diperbesar (dosis dewasa perhari 2-4 g)

IV

75–100 mg/kg/hari dalam 4 dosis (maksimal 2 g)

IM, IV

40 mg/kg/hari dalam 3–4 dosis (dosis dewasa perhari 1.8-2,7 g)

PO

30–40 mg/kg/hari dalam 3–4 dosis (dosis dewasa perhari 1.2-1,8 g)

PO

30–40 mg/kg/hari dalam 2. Dosis (dosis dewasa perhari 1-1,5 g)

IV

20–30 mg/kg/hari dalam 2 dosis (maksimal 0,8-1,2 g)

IV, PO

16–20 mg/kg/hari in 2 doses (dosis dewasa perhari 500–750 mg)

IV

10 mg/kg/hari sehari sekali

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

27

PO

30–50 mg/kg/hari dalam 3 dosis (dosis dewasa perhari 0.75-2,25 g)

IV

22.5–40 mg/kg/hari dalam 3 dosis (dosis dewasa perhari 1.5 g)

Obat Generik

Rute

Dosis Antibiotik

PO, IV

Anak <12 tahun: 30 mg/kg/hari dalam 3 dosis, Anak >12 tahun 1200 mg/hari dalam 2 dosis

Amoksisilin asam klavulanat

PO

Dosis 80-100 mg/kg/hari dalam 3 dosis diberikan dalam melakukan deekskalasi antibiotik PO untuk infeksi invasif non OMA

Ampisilin

IM, IV

200–400 mg/kg/hari dalam 4 dosis (dosis dewasa perhari 6-12 g)

Ampisilin sulbaktam

IV

200 mg/kg/hari ampisilin dalam 4 dosis (dosis dewasa perhari 8 g)

Piperasilin tazobaktam

IV

Untuk anak > 9 bulan dosis 300 mg/kg/hari komponen piperacillin dalam 3 doses (dosis dewasa perhari 9-16 g)

IM, IV

200 000–300 000 U/kg/hari dalam 4–6 dosis (dosis dewasa perhari 12-24 juta U)

Oksasilin/Nafsilin

IM, IV

150–200 mg/kg/hari dalam 4–6 dosis (dosis dewasa perhari 6-12 g)

Dikloksasilin

PO

100 mg/kg/hari dalam 4 dosis untuk deekskalasi infeksi osteoartikular)

PO, IV

6–12 mg/kg/hari komponen TMP dalam 2 dosis (dosis dewasa perhari TMP 320 mg)

PO

25–50 mg/kg/hari dalam 5 dosis (dosis dewasa perhari 1 g). Hanya untuk usia >8 tahun

Oxazolidinones Linezolid

Penisilin Spektrum Luas

Penisilin Penisilin G Penisilin resisten Penisilinase

Sulfonamid Trimethoprim (TMP)sulfamethoxazole (SMX) dengan rasio 1:5 Tetrasiklin Tetrasiklin

28

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

Doksisiklin

PO, IV

4 mg/kg/hari, terbagi dalam 12 jam (maksimal 100 mg/dosis)

IV

45–60 mg/kg/hari dalam 3-4 dosis 3–4 dosis (dosis dewasa perhari 2-4 g); membutuhkan pemeriksaan konsentrasi obat dalam darah

Vankomisin Vankomisin

LAMPIRAN 7. Tabel pengambilan darah pada anak Berat Badan pasien

Jumlah Maksimum / pengambilan (ml )

Maksimum dalam sebulan (ml)

2.7 – 3.6

2.5

23

3.6 – 4.5

3.5

30

4.5 - 6.8

5

40

7.3 – 9.1

10

60

9.5 – 11.4

10

70

11.8 – 13.6

10

80

14.1 – 15.9

10

100

16.4 – 18.2

10

130

18.6 – 20.5

20

140

20.9 – 22.7

20

160

23.2 - 25

20

180

25.5 – 27.3

20

200

27.7 – 29.5

25

220

30.0 – 31.8

30

240

32.3 – 34.1

30

250

34.5 – 36.4

30

270

36.8 – 38.6

30

290

39.1 – 40.9

30

310

41.4 – 43.2

30

330

43.6 – 45.5

30

350

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak

29

Referensi 1. OSHA to Begin citing for Reusing of Tube Holders, hospital employee health. Aug 2002. 2. Selecting Safety Blood-Draw Devices Causes Controversy, by Michael Gaevin, MAH. Infection Control Today, May 2002

30

Konsensus Diagnosis dan Tata Laksana Spsis pada Anak