Standar Asuhan Keperawatan Perinatologi.docx

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RUANG PERINATALOGI

RUMAH SAKIT BERSALIN

“ MASYITA “ MAKASSAR Daftar Isi 1. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan BBLR 2. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi denganAsfixia 3. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan Meconium Aspiration Syndrom 4. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi Prematur 5. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan Kejang 6. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan Hyperbillirubin 7. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan Sepsis 8. Standar Asuhan Keperawatan pada bayi dengan Bronkopnemonia 9. Standar Asuhan Keperawatan Diare 10. Standar Asuhan Keperawatan NEC STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BBLR A. Pengertian BBLR adalah adalah bayi baru lahir dengan berat badan < 2500 gr. B. E tiologi a. Berkaitan dengan bayi kurang bulan (premature): 1.

Toxamia gravidarum 2. Penyakit sistemik akut pada ibu (pneumonia, pyelonefritis, typus, appendicitis akut) 3. Kehamilan kembar 4. Tidak diketahui penyebab (50 %) b. Berkaitan dengan KMK, ibu dengan : 1. Hypertensi 2. Preeklampsi 3. Infeksi 4. DM 5. Malnutrisi 6. Obat-obat C. Tanda dan gejala a. Bayi Premature  BB < 2500 gr  PB < 45 cm  LD < 30 cm  LK < 33 cm  Kepala > badan  Kulit tipis transparan, lanugo banyak  Ubun-ubun dan sutura lebar  Genetalia immature  Rambut halus, tipis, teranyam  Elastisitas daun telinga kurang  Tangis lemah  Tonus otot leher lemah b. Bayi KMK, dibagi dalam stadium : - I = Kurus relatif lebih panjang, kulit tipis & kering - II = I + warna kehijauan pada kulit, plasenta, umbilicus - III = I + warna kuning pada kulit, kuku dan tali pusat NB : Kulit penis bayi (berkeriput) ada ruggae (> hitam dari kulit lain) untuk mengatur system termoregulasi. 1. PENGKAJIAN * Keadaan Umum :  Tingkat kesadaran/keaktifan bayi  BB < 2500 gr  PB < 45 cm  LK < 33 cm

 LD < 30 cm  TD : 80/46 mmHg  Nadi : 120-160 x/menit  Pernafasan : 40 –60 x / menit  Suhu : 36,5-37 °C  Posture cenderung ekstensi Catatan : Untuk bayi normal :  PB : 48 – 55 cm  LK : 33-35 cm  LD : kurang dari 2-3 cm dari LK  Setelah beberapa hari LD=LK karena ada ekspansi paru  Ubun-ubun besar : 2-3 cm  Ubun-ubun kecil 0,5 – 1 cm  Ubun-ubun berbentuk khas ‘Diamon’  Posture fleksi 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN 1. Gangguan pertukaran Menunjukkan upaya Kaji ulang adanya penurunan gas berhubungan dengan - penurunan kadar surfaktan, - cairan pulmonal tertahan - aspirasi mekonium, - perubahan suplai oksigen ditandai dengan: DO: Gelisah/iritabilitas Ketidakmampuan membuang sekresi Takipnea Sianosis Hipoksia pernafasan spontan, usahakan pernafasan regular tanpa bantuan, dengan frekuensi 30 – 50 x/menit dan AGD dalam batas normal jumlah cairan amnion seperti yang dideteksi oleh USG

Perhatikan jenis kelahiran dan kejadian intra partum yang menandakan hipoksia Perhatikan waktu pernafasan, dan skor apgar , observasi pola pernafasan Kaji frekuensi pernafasan, kedalaman. Observasi dan laporkan tanda-tanda dan gejala disstres pernafasan Auskultasi bunyi nafas secara teratur Hisap selang nasofaring/endotrakeal sesuai dengan kebutuhan, setelah pemberian suplemen oksigen pertama Auskultasi nadi apikal; perhatikan adanya sianosis Cegah komplikasi iatrogenik berkenaan dengan stress dingin, ketidakseimbangan metabolik, dan ketidakcukupan kalori Kolaborasi Pantau pembacaan oksimeter nadi/oksigen transkutan Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi: Ph serum, AGD, Ht, Berikan oksigenn hangat dan lembab; berikan ventilasi bantuan sesuai indikasi Berikan fisioterapi dada sesuai indikasi Berikan terapi sesuai indikasi medis 2. Perubahan termoregulasi hipotermi/hipertermi b/d masuknya mikroorganisme dalam aliran darah Suhu tubuh normal Rawat bayi dalam lingkungan termal neutral Observasi suhu tiap 2-4 jam Perhatikan suhu ruangan Berikan cairan secara adekuat Berikan kompres tepid sponge (seka dengan air biasa) Kaji faktor resiko yang menyebabkan peningkatan suhu -

Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi antipiretik 3 . Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d - Penurunan simpanan nutrisi - Peningkatan produksi insulin - Hiperplasia sel beta pankreas Ditandai dengan: DO: Penyimpangan berat badan dari yang diharapkan Penurunan massa otot/ simpanan lemak Ketidakseimbangan elektrolit Mencerna masukan nutrisi adekuat untuk penambahan berat badan / penurunan berat badan kurang dari 2% AGD dalam batas normal Kaji berat badan dalam hubungannya dengan usia gestasi dan ukuran. Dokumentasikan pada grafik pertumbuhan. Timbang berat badan setiap hari Pertahankan suhu ruangan, termasuk penggunaan inkubator. Observasi adanya hipotermia dan hipertermia Beri makan awal dan sering sesuai kebutuhan Kaji toleransi terhadap makanan. Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi, adanya penurunan substansi, lingkar abdomen, muntah dan residu lambung Observasi intake dan output, Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel ( ubun –ubun cekung), turgor kulit, berat jenis urine, kondisi membran mukosa dan fluktuasi berat badan Observasi kadar gula darah segera setelah lahir dan secara rutin sampai stabil -

Kaji adanya tanda-tanda hipogikemi misal takipnea, pernafasan tidak teratur, apnea, letargi, flaksiditas, sianosis, fluktuasi suhu, diaforesis, malas menghisap, menagis dengan nada tinggi, gemetar, mata terbalik dan kejang Kaji tanda-tanda hipokalsemia,mis.; tremor,klonus,kejang, hipotonía, muntah, menagis dengan nada tinggi, sianosis, apnea dan disritmia jantung Kolaborasi Pantau pemeriksaan laboratorium: GDS, Kalsium, Natrium, Kalium< Florida, Fosfor, Magnesium, Nitrogen urea darah, Kreatinin, Osmolalitas, serum/urin, elektrolit urine, trigliserida/ kolesterol dan fungsi hepar Berikan suplemen elektrolit sesuai indikasi, misal Kalsium Glukonat 10% Berikan nutrisi parenteral 4 . Resiko tinggi infeksi b/d sistem imun belum aktif Infeksi tidak terjadi, dengan kriteria : Tanda-tanda vital dalam batas normal Nilai laboratorium dalam batas normal Tidak ada tanda-tanda infeksi Cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa bayi Masuk kamar bayi dengan menggunakan pakaian khusus ruangan bayi Air kelembaban inkubator harus steril dan diganti setiap 24 jam Inkubator harus dibersihkan setiap 5-6 hari Hindari terlalu sering memegang bayi 5 . Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d imaturitas struktur kulit Tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria : Tidak ada luka, lecet

dan kemerahan pada area kulit yang tertekan Jaga kebersihan area perianal Bersihkan area yang kotor Jaga kebersihan seprei bayi dan dalam keadaan kering Minimalkan penggunaan plester 6 . Kurang pengetahuan orang tua tentang perawatan bayi b/d kurangnya informasi Pengetahuan keluarga bertambah, dengan kriteria : Keluarga mampu memberikan perawatan pada bayi Kaji pemahaman orang tua tentang perawatan bayi Jelaskan pada orang tua tentang perawatan bayi Beri penjelasan cara memberi ASI/PASI Jelaskan pentingnya cuci tangan dan kebersihan. terjadi pada bayi kurang bulan, asfiksia intrauterin, pengaruh obat yang dikonsumsi ibu saat hamil, pengaruh obat-obat anesthesi pada operasi sesar. Dalam hal respirasi selain mengembangnya alveoli dan masuknya udara kedalam alveoli masih ada masalah lain yang lebih panjang, yakni sirkulasi dalam paru yang berperan dalam pertukaran gas. Gangguan tersebut antara lain vasokonstriksi pembuluh darah paru yang berakibat menurunkan perfusi paru. Pada bayi asfiksia penurunan perfusi paru seringkali disebabkan oleh vasokonstriksi pembuluh darah paru, sehingga oksigen akan menurun dan terjadi asidosis. Pada keadaan ini arteriol akan tetap tertutup dan Duktus Arteriosus akan tetap terbuka dan pertukaran gas dalam paru tidak terjadi. Selama penurunan perfusi paru masih ada, oksigenasi ke jaringan tubuh tidak mungkin terjadi. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan tergantung dari berat dan lamanya asfiksia, fungsi tadi dapat reversible atau menetap, sehingga menyebabkan timbulnya komplikasi, gejala sisa, ataupun kematian penderita. Pada tingkat permulaan, gangguan ambilan oksigen dan pengeluaran CO 2

tubuh ini mungkin hanya menimbulkan asidosis respiratorik. Apabila keadaan tersebut berlangsung terus, maka akan terjadi metabolisme anaerobik berupa glikolisis glikogen tubuh. Asam organik yang terbentuk akibat metabolisme ini menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa berupa asidosis metabolik. Keadaan ini akan mengganggu fungsi organ tubuh, sehingga mungkin terjadi perubahan sirkulasi kardiovaskular yang ditandai oleh penurunan tekanan darah dan frekuensi denyut jantung. Secara singkat dapat disimpulkan bahwa pada penderita asfiksia akan terlihat tahapan proses kejadian yaitu menurunnya kadar PaO2 tubuh, meningkat PCO2, menurunnya pH darah dipakainya sumber glikogen tubuh dan gangguan sirkulasi darah. Perubahan inilah yang biasanya menimbulkan masalah dan menyebabkan terjadinya gangguan pada bayi saat lahir atau mungkin berakibat lanjut pada masa neonatus dan masa pasca neonatus. Hipoksia janin atau bayi baru lahir sebagai akibat dari vasokonstriksi dan penurunan perfusi pru yang berlanjut dengan asfiksia, pada awalnya akan terjadi konstriksi Arteriol pada usus, ginjal, otot dan kulit sehingga penyediaan Oksigen untuk organ vital seperti jantung dan otak akan meningkat. Apabila askfisia berlanjut maka terjadi gangguan pada fungsi

miokard dan cardiac output. Sehingga terjadi penurunan penyediaan oksigen pada organ vital dan saat ini akan mulai terjadi suatu “Hypoxic Ischemic Enchephalopathy (HIE) yang akan memberikan gangguan yang menetap pada bayi sampai dengan kematian bayi baru lahir. HIE ini pada bayi baru lahir akan terjadi secara cepat dalam waktu 1-2 jam, bila tidak diatasi secara cepat dan tepat (Aliyah Anna, 1997). G. Tanda dan gejala Gejala klinik Asfiksia neonatorum yang khas meliputi :  Per nafasan terganggu  Detik jantung berkurang  Reflek / respon bayi melemah  Tonus otot menurun  Warna kulit biru atau pucat H. Diagnosis Asfiksia pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari anoksia atau hipoksia janin. Diagnosa anoksia / hipoksia dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukan tanda-tanda gawat janin untuk menentukan bayi yang akan dilahirkan terjadi asfiksia, maka ada beberapa hal yang perlu mendapatkan perhatikan. 1) Denyut Jantung Janin Frekuensi normal ialah 120 sampai 160 denyutan per menit, selama his frekuensi ini bisa turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan kecepatan denyutan jantung umumnya tidak banyak artinya, akan tetapi apabila frekuensinya turun sampai dibawah 100/menit, dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya. 2) Mekanisme Dalam Air Ketuban Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi pada prosentase kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenasi dan terus timbul kewaspadaan. Adanya mekonium dalam air ketuban pada prosentase kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah. 3) Pemeriksaan PH Pada Janin Dengan menggunakan amnioskopi yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya. Dengan penilaian pH darah janin dapat ditemukan derajat asfiksia yaitu : Tabel Penilaian pH Darah Janin NO Hasil Sikor Apgar Derajat Asfiksiaa Nilai pH 1. 0–3 Berat < 7,2 2. 4–6 Sedang 7,1 – 7,2 3. 7 – 10 Ringan > 7,2 Sumber : Wiroatmodjo, 1994 4) Dengan Menilai Apgar Skor Cara yang digunakan untuk menentukan derajat asfiksiaa yaitu dengan penilaian APGAR. Apgar mengambil batas waktu 1 menit karena dari hasil

penyelidikan sebagian besar bayi baru lahir mempunyai apgar terendah pada umur tersebut dan perlu dipertimbangkan untuk melakukan tindakan resusitasi aktif. Sedangkan nilai apgar lima menit untuk menentukan prognosa dan berhubungan dengan kemungkinan terjadinya gangguan neurologik di kemudian hari. Ada lima tanda (sign) yang dinilai oleh Apgar, yaitu : Tabel: Penilaian Apgar Tanda-tanda Vital Nilai = 0 Nilai = 1 Nilai = 2 1. Appearance (warna kulit) Seluruh tubuh biru atau putih Badan merah, kaki biru Seluruh tubuh kemerah-merahan 2. Pulse (bunyi jantung) Tidak ada Kurang dari 100 x/ menit Lebih dari 150 x/ menit 3. Grimance (reflek ) 1) Activity (tonus otot) 2) 5. Respiratory effort (usaha bernafaas) Tidak ada Lunglai Tidak ada Menyeringai Fleksi ekstremitas Lambat atau tidak ada Batuk dan bersin Fleksi kuat, gerak aktif Menangis kuat atau keras

Dari kelima tanda diatas yang paling penting bagi jantung karena peninggian frekuensi jantung menandakan prognosis yang peka. Keadaan akan memburuk bila frekuensi tidak bertambah atau melemah walaupun paru-paru telah berkembang. Dalam hal ini pijatan jantung harus dilakukan. Usaha nafas adalah nomor dua. Bila apnea berlangsung lama dan ventilasi yang dilakukan tidak berhasil maka bayi menderita depresi hebat yang diikuti asidosis metabolik yang hebat. Sedang ketiga tanda lain tergantung dari dua tanda penting tersebut. Ada 3 derajat Asfiksiaa dari hasil Apgar diatas yaitu : 1. Nilai Apgar 7-10, Vigorous baby atau asfiksia ringan. Bayi dalam keadaan baik sekali. Tonus otot baik, seluruh tubuh kemerahmerahan. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa. 2. Nilai Apgar 4-6 Mild Moderat atau asfiksia sedang.

Pada pemeriksaan fisik akan dilihat frekuensi jantung lebih dari 100 kali permenit, tonus otot kurang baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada. 3. Nilai Apgar 0-3, asfiksia Berat Pada pemeriksaan ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100 kali permenit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada. 5) Pelaksanaan Resusitasi Segera setelah bayi baru lahir perlu diidentifikasi atau dikenal secara cepat supaya bisa dibedakan antara bayi yang perlu diresusitasi atau tidak. Tindakan ini merupakan langkah awal resusitas bayi baru lahir. Tujuannya