Stadializarea Tnm: Dr. Cornelia Nitipir

STADIALIZAREA TNM Dr. Cornelia Nitipir

DEFINIŢIE

Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe definirea a 3 componente:

•T – extensia tumorii primare (Tumour); •N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali (Nodes); •M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă (Metastases).

GENERALITĂŢI Realizată de AJCC – The American Joint Committee on Cancer. Identică cu cea dată de UICC – International Union Against Cancer. Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi aceeaşi histologie au acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic. În viitor – se vor include în clasificarea cancerelor markerii biologici şi mutaţiile genetice; în prezent acestea sunt considerate elemente adiţionale (suplimentare) şi nu în mod necesar componente ale stadializării TNM.

OBIECTIVELE STADIALIZĂRII TNM • Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant). • Estimarea prognosticului. • Evaluarea răspunsului la tratament. • Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de tratament. • Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.

REGULI GENERALE DE CLASIFICARE • Se descriu 4 clasificări:

•Clinică – cTNM / TNM •Patologică – pTNM •În cazul recidivei – rTNM •La autopsie - aTNM

CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM / TNM • Se bazează pe date obţinute înaintea începerii tratamentului. • Nu se limitează la examenul clinic; utilizează şi metode paraclinice (ex. imagistică, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală).

• Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui tatament specific şi nu se va modifica ulterior. • Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei primare.

• Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un tratament.

CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM • Utilizează informaţii obţinute înainte de tratament şi suplimentate sau modificate de datele achiziţionate în timpul intervenţiei chirurgicale şi în mod deosebit de informaţiile date de examinarea histopatologică.

• Furnizează informaţii suplimentare utile pentru estimarea prognosticului.

CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM • Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o rezecţie largă, astfel încât să poată fi apreciată cea mai mare categorie de pT. • O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii limfatici regionali (pN) – necesită înlăturarea unui număr suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de pN. Excepţie – tehnica ganglionului santinelă (sn). • Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu decelează invazie neoplazică, dar numărul ganglionilor este mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia ganglionară (pentru fiecare localizare în parte) – se consideră a fi pN0.

CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM • Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) – sunt celule singure sau conglomerate de câteva

celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie. • Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – clasificată ca pN0, respectiv pM0. • Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. flowcitometria, PCR) – pN0, pM0. • Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă reguli speciale de înregistrare în funcţie de localizarea anatomică.

CLASIFICAREA ÎN CAZUL RECIDIVEI - rTNM

• Realizată atunci când e necesară continuarea sau reluarea tratamentului pentru o tumoră care a recidivat după o perioadă liberă de boală. • Biopsia de confirmare a recurenţei este utilă, în măsura în care este clinic posibilă, dar nu indispensabilă.

Clasificarea la autopsie - aTNM

• Se realizează după moartea pacientului, în situaţia în care neoplazia nu era evidentă înaintea morţii. • Cuprinde toate informaţiile patologice obţinute la momentul morţii.

DEFINIREA T, N, M TUMORA PRIMARĂ - T

•Tx – tumora primară nu poate fi evaluată. •T0 – fără evidenţa tumorii primare. •Tis – carcinom in situ. •T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei locale a tumorii primare.

DEFINIREA T, N, M GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N • Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi • N0 – fără invazie în ganglionii regionali. • N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici.

Notă – extensia directă a tumorii primare într-un ganglion limfatic – este clasificată ca metastază limfatică. - invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic decât cei regionali – se consideră metastază la distanţă.

DEFINIREA T, N, M- METASTAZELE

•Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate •M0 – fără metastaze la distanţă. •M1 – cu metastaze la distanţă. Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare categorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1).

Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM, MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.

TIPUL HISTOPATOLOGIC • Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în funcţie de ţesutul normal sau tipul celular cu care se aseamănă cel mai mult (ex. carcinom scuamos, osteosarcom, colangiocarcinom etc.).

• În general – utilă – clasificarea histologică a tumorilor realizată de WHO (World Health Organisation).

GRADUL HISTOLOGIC • Este o apreciere calitativă a gradului de diferenţiere a tumorii exprimată ca fiind proporţia în care o tumoră seamănă cu ţesutul normal de origine. • Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 – bine diferenţiat, G4 – nediferenţiat). • Utilizat şi în cazul altor parametri predictori legaţi de ţesut – gradul nuclear, indicele mitotic.

GRADUL HISTOLOGIC •Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat. •G1 – bine diferenţiat. •G2 – moderat diferenţiat. •G3 – slab diferenţiat. •G4 – nediferenţiat.

GRADUL HISTOLOGIC • Sisteme de gradare histologică care să includă gradul nuclear celular şi activitatea mitotică

• Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.

GRADUL HISTOLOGIC • NU se aplică pentru:

• carcinoamele tiroidiene • carcinoamele pleoapei • retinoblastoame • tumori testiculare maligne • melanoame cutanate.

• Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4: • carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare) • carcinom bronhopulmonar cu celulă mare • sarcom Ewing • rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM •Sufixul m •Prefixele y, r, a •Invazia vasculară limfatică (L) •Invazia venoasă (V) •Invazia neuronala (N) •Tumora reziduală (R)

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Sufixul m: • Indică prezenţa de tumori multiple primare într-un singur organ. • Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. T2(m) sau T2(5). • În cazul tumorilor multiple, simultane într-un organ – tumora cu cea mai mare categorie de T este cea selectată pentru clasificare şi stadializare. • Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se clasifică separat ca tumori independente în organe diferite. • În unele situaţii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic) – multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Prefixul y:

• Indică acele situaţii în care clasificarea s-a realizat în timpul sau după un tratament multimodal specific iniţial. • Se adaugă prefixul y la prescurtarea cTNM sau pTNM – ycTNM, ypTNM. • Reprezintă extensia tumorii la momentul examinării. • NU este o estimare a extensiei bolii înaintea începerii tratamentului.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Prefixul r • Indică o tumoră recurentă, după un interval liber de boală. • Se prescurtează rTNM.

Prefixul a • Se foloseşte atunci când stadializarea TNM s-a realizat la autopsie.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Invazia limfatică (L)

•Lx – invazia limfatică nu poate fi apreciată. •L0 – fără invazie limfatică. •L1 – cu invazie limfatică.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Invazia venoasă (V):

•Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată •V0 – fără invazie venoasă •V1 – cu invazie venoasă microscopică •V2 – cu invazie venoasă macroscopică.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Tumora reziduală (R):

• Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale după terminarea tratamentului. • Reflectă efectele tratamentului. • Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară aleasă. • Este un puternic factor prognostic. • Rx – prezenţa tumorii reziduale • R0 – fără tumoră reziduală. • R1 –

•

nu poate fi apreciată.

tumoră reziduală microscopică. R2 – tumoră reziduală macroscopică.

GRUPAREA PE STADII • După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT, pN, pM – acestea pot fi grupate în stadii. • Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată stabilite, nu se modifică.

• Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T, N sau M – se ia în considerare categoria cea mai mică (mai puţin avansată); acelaşi principiu se aplică şi pentru gruparea pe stadii. • Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu invadează nici o structură a organului care să permită celulelor neoplazice să disemineze în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – se notează pTis cN0 cM0 – stadiul 0.

SUBSTADII TNM • Categoriile TNM şi stadiile pot fi divizate în subseturi în scop de cercetare, atâta timp cât definiţiile iniţiale nu s-au modificat. • Ex. – orice clasificare T, N, M poate fi împărţită în subgrupuri pentru studiere – dacă sunt validate, acestea vor putea fi supuse spre aprobare AJCC sau Comitetului TNM al UICC.

Exemplu- Stadializarea TNM neoplasm mamar • Pacienta I.A. se prezinta cu modificari cutanate (edem, eritem, aspect ‘’coaja de portocala’’ la nivel mamar drept, pe mai mult de 1/3 din suprafata sanului) • Mamografie+ ecografie mamara : formatiune tumorala san drept 2,5/2 cm, adenopatie axilara unica 2 cm. • Nota: Desi conform dimensiunilor formatiunii tumorale aceasta putea fi stadializata T2, din cauza descrierii clinice T4d

Mastita carcinomatoasa

Exemplu- Stadializarea TNM neoplasm mamar • Etape in managementul bolnavei: 1. Biopsie cu ac gros (BHP: carcinom mamar NST) , CT TAP cu s.c.- fara metastaze viscerale, scintigrafie osoasa- fara metastaze osoasesa putut stadializa cT4dN1M0 2. S-a initiat tratament cu PCT conform ghidurilor internationale 3. Mastectomie radicala Madden cu limfadenectomie axilara 4. Stadializare piesa operatorie ypT1ypN0 (12 ggl examinati/0 ggl invadati)

Exemplu- Stadializarea TNM neoplasm mamar • Observatii: • Stadializarea initiala este cumulul informatiilor din examen clinic, mamografie, ecografie mamara, CT TAP cu s.c., scintigrafie osoasa (Este ideala STADIALIZAREA COMPLETA INAINTE DE INITIEREA TRATAMENTULUI oncologic) • Stadializarea yp da informatii despre raspunsul tumorii la PCT si este un element important de prognostic

Concluzii • Chiar daca este posibila stadializatea cTNM, NU se va initia tratament oncologic fara CONFIRMARE HISTOPATOLOGICA! • Exceptii: • Hepatocarcinom (Diagnostic: Clinic+Imgistic+/- AFP) • Neoplazia gestationala trofoblastica (Clinic+ b-HCG)

Va multumesc!