Sppl Factory Outlet.docx

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP)  Nama : ALVIN BENJAMIN TJANDRA  Jabatan : (tolong diisi)  Alamat : Bojong menteng RT 004/006 Kel. Bojong Menteng Kec. Rawalumbu Kota Bekasi  Nomor Telp. : (tolong diisi) Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: (diisi sesuai point A pada lampiran)  Nama perusahaan/Usaha : Factory Outlet (namanya apa ??)  Alamat perusahaan/usaha : Jl. Alternatif RT 002/016 Kel. Jatisampurna Kec. Jatisampurna Kota Bekasi  Nomor telp. Perusahaan : (tolong diisi)  Jenis Usaha/sifat usaha : Perdagangan

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa : 1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : 1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini. Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, berikut isian lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi yang ada yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini, serta bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang. SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ bahan penolong. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan,

(Alvin Benjamin Tjandra) Materai dan Tanda tangan

LAMPIRAN SPPL A. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA 1. Nama perusahaan/Usaha : Factory Oulet (Nama) 2. Alamat perusahaan/usaha : Jl. Alternatif RT 002/016 Kel. Jatisampurna Kec. Jatisampurna Kota Bekasi 3. Nomor telp. Perusahaan : (tolong diisi) 4. Tenaga Kerja : (tolong diisi) orang (catatan : brp manajemen, brp pelayan , berapa per sip dll) B. STATUS LAHAN Legalitas yang dimiliki IMB SHM

Keterangan No : 503/0246/I-B/BPPT.I/IV/2010 No : 541, 542, 543, 607, 941, 1462, 1463, 1470, 1471, 3794, 4081, 4082, 4328, 4329

Gambar 1. Siteplan lokasi Factory Outlet (Terlampir)

C. KEGIATAN/ USAHA 1. Jenis dan Peralatan yang Mendukung Kegiatan/ Usaha Menjelaskan secara ringkas dan jelas terkait kegiatan/ usaha yang sudah beroperasi atau akan beroperasi.

jenis kegiatan usaha adalah perdagangan pakaian , peralatan yang digunakan berupa meja pameran dan kapstok 2. Waktu Operasional Kegiatan/ Usaha Dalam operasional 1 hari, kegiatan/ usaha diharuskan untuk mengakhiri kegiatannya maksimal pada pukul 20.00. 3. Prasarana dan Sarana Sanitasi dan Utilitas Kegiatan/ Usaha  Penyediaan Air Bersih Pemenuhan kebutuhan air bersih pada kegiatan/ usaha bersumber dari air PDAM dengan nomor Kontrak ( tolong diisi).  Pengelolaan Air Limbah Pengelolaan air limbah domestik pada kegiatan/ usaha ini diwajibkan untuk menggunakan septicktank biofilter. Sedangkan untuk kegiatan/ usaha yang menghasilkan limbah yang dimungkinkan membutuhkan pengolahan lebih lanjut terhadap air limbah yang dihasilkan. limbah domestik berasal dari toilet yang digunakan pengunjung dan toilet yang digunakan karyawan dan air limbah disalurkan menuju Septictank yang ada pada lokasi kegiatan (lampirkan peta lokasi toilet dan septictank) (Contoh: Salon, Sentra PKL, Homestay) wajib menggunakan IPAL (lengkapi dengan penjelasan proses IPALnya).  Pengelolaan Persampahan Pengelolaan persampahan pada kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan tempat sampah terpilah (sampah basah dan kering) dengan volume/kapasitas yang mencukupi. Untuk kegiatan Sentra PKL, wajib membuat tempat penampungan sampah komunal yang mengakomodir sampah dari semua stand serta dibangun sesuai dengan ketentuan teknis dari dinas terkait. sampah komunal bekerja sama dengan satuan kebersihan dari Dinas Kebersihan Kota Bekasi, disediakan tempat pembuangan sampah sementara dengan ukuran (tolong diisi) pada lokasi kegiatan (lampirkan peta tempat sampah dan fotonya)  Pengelolaan Limbah B3 kegiatan usaha factory outlet ini tidak menghasilkan sampah B3  Penanggulangan Kebakaran Kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan minimal 1 unit APAR pada lokasi kegiatan/ usaha. sudah tersedia 1 unit APAR dengan Merk (sebutkan) kapasitas (sebutkan) peta lokasi dan fotonya

D. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN no

Jenis dampak

1

4

Peningkatan Limbah cair domestik Peningkatan Limbah padat domestik Peningkatan kemacetan di sekitar pintu masuk factory outlet Peningkatan kebisingan

5

Peningkatan debu

2 3

Kegiatan yang menjadi penyebab dampak Aktifitas karyawan (MCK) dan aktifitas pengunjung Aktifitas karyawan (MCK) dan aktifitas pengunjung Aktifitas keluar masuk barang dan aktifitas pengunjung Aktifitas kendaraan bermotor dari suplier dan kendaraan bermotor pengunjung Aktifitas keluar masuk barang dan aktifitas pengunjung

E. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK no 1

2

3

4

Jenis dampak Langkah pengelolaan Lokasi pengelolaan Peningkatan Limbah cair Menyediakan septictank dan Di lokasi domestik sumur resapan penempatam septictank dan sumur resapan Peningkatan Limbah Menyediakan tempat sampah Di lokasi padat domestik terpilah berjumlah .... buah penempatan dan satu tempat tempat sampah penampungan sampah terpilah dan tempat sementara penampungan sampah sementara Peningkatan kemacetan Menyediakan lahan parkir Pada areal parkir di sekitar pintu masuk seluas .... dan petugas parkir dan pintu masuk factory outlet serta petugas satpam yang factory outlet memandu keluar masuk kendaraan Peningkatan kebisingan Menyediakan tanaman Di lokasi kegiatan peneduh di lokasi kegiatan

5

Peningkatan debu

Menyediakan tanaman Di lokasi kegiatan peneduh dan penyiraman terutama sekitar lahan minimal 2 x sehari pintu masuk factory outlet

F. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK N o

Jenis dampak

1

Peningkata n Limbah cair domestik

Jenis pemantaua n Uji kualitas air

Lokasi pemantaua n Sumur dalam lokasi (kalo ada)

parameter

frekuen si

pelapora n

3 bulan Pemrakars BLHD KepmenLH a dan Kota No.112 tahun sekali BLHD Bekasi 2003

2

Jumlah timbulan Setiap Peningkata Pengamata Titik n langsung penempata sampah setiap hari n Limbah n tempat hari padat sampah domestik

3

Peningkata n kemacetan di sekitar pintu masuk factory outlet Peningkata n kebisingan

4

pengawas

Pengamata n langsung

Pintu masuk factory outlet

Bangkitan lalulintas kemacetan

Uji kebisingan

Areal parkir

Data hasil pengukuran kebisingan ditabulasikan dan dibandingkan dengan baku mutu lingkungan yaitu (a) PP RI No.41 tahun 1999, tentang Pengendalian Pencemaran Udara dan Kebisingan Keputusan

dan

Setiap hari

3 bulan sekali

Kota Bekasi Pemrakars a dan BLHD Kota Bekasi Pemrakars a dan BLHD Kota Bekasi

Pemrakars a dan BLHD Kota Bekasi

BLHD Kota Bekasi

BLHD Kota Bekasi

BLHD Kota Bekasi

5

Peningkata Uji kualitas Areal udara parkir n debu

MenLH RI No.Kep48 /MenLH/II/199 6, tentang Baku Tingkat Kebisingan Data hasil pengukuran kebisingan ditabulasikan dan dibandingkan dengan baku mutu lingkungan yaitu (a) PP RI No.41 tahun 1999, tentang Pengendalian Pencemaran Udara dan Kebisingan Keputusan MenLH RI No.Kep48 /MenLH/II/199 6, tentang Baku Tingkat Kebisingan

3 bulan sekali

Pemrakars a dan BLHD Kota Bekasi

BLHD Kota Bekasi

G. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN No. Izin PPLH 1 Pembuangan air limbah ke air atau sumber air 2 Pemanfaatan air limbah untuk aplikasi ke tanah 3 Penyimpanan sementara limbah B3 4 Pengumpulan limbah B3 5

Pemanfaatan Limbah B3

6

Pengolahan Limbah B3

7

Penimbunan Limbah B3

Ya

Tidak

      

Keterangan Proses tidak menggunakan air Proses tidak menggunakan air Tidak ada penyimpanan sementara limbah B3 Tidak ada Pengumpulan limbah B3 Tidak ada Pemanfaatan Limbah B3 Tidak ada Pengolahan Limbah B3 Tidak ada Penimbunan Limbah B3

8

Pembuangan air limbah ke laut

9

Dumping ke media lingkungan

10

Pembuangan air limbah dengan cara reinjeksi Emisi

11 12

    

Pengintroduksian organisme hasil Rekayasa genetika lingkungan

Tidak ada Pembuangan air limbah ke laut Tidak ada Dumping ke media lingkungan Tidak ada Pembuangan air limbah dengan cara reinjeksi Emisi kendaraan bermotor Tidak menggunakan organisme

H. PERNYATAAN TAMBAHAN PEMRAKARSA Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk: 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. 3. Melakukan pelaporan setiap 6 (enam) bulan sekali ke Badan Lingkungan Hidup Kota Surabaya. 4. Mengikuti ketentuan tata ruang yang lebih detail yang dikeluarkan oleh instansi terkait. I. DATA-DATA PENUNJANG KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN no 1 2

uraian

Keterangan Belum

Rekening Listrik & Air 3 Bulan terakhir Dokumentasi kegiatan/ usaha

Sudah

 

Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan,

(..................NAMA................)