346549647-form-sppl-docx.docx

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : dr. Eka Dwi Wulandari Jabatan : Kepala Puskesmas Kebon Bawang II Alamat : JL.Cempaka Putih Barat XI no 21 RT 02/08 Jakarta Pusat Nomor Telepon : 081514261699 Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama Perusahaan/Usaha : Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang II Alamat Perusahaan/Usaha : Jalan Swasembada Timur VI No 01 Rt 17 Rw 10 Kelurahan Kebon Bawang Nomor Telepon Perusahaan : (021) 43905316 Jenis Usaha/Sifat Usaha : Pelayanan Kesehatan Jumlah Pasien per hari : Kunjungan Pasien per hari rata-rata 80 Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa: 1. Limbah Padat Medis 2. Limbah Padat Non Medis 3. Limbah Cair 4. Limbah Air Hujan 5. dst Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui: A. Pengelolaan : 1. Pemisahan Wadah Limbah Padat untuk sampah Medis dan Non Medis, melakukan Kerja sama dengan pihak ke tiga untuk pemusnahan dan pengelolaan limbah Medis yang dihasilkan 2. Pemisahan Wadah Limbah padat untuk sampah Non Medis menjadi sampah organic, non organik dan B3 (Bahan beracun dan berbahaya), melakukan pengelolaan sampah non medis dengan 3R (Reuse, Reduce dan Recycle) dan Komposting. 3. Melakukan Pengelolaan Limbah Cair melalui Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) sebelum dibuang ke badan air. 4. Membangun drainase yang memenuhi syarat dan membuat lubang resapan biopori di sekitar lingkungan puskesmas kelurahan papanggo B.

Pemantauan 1. Pengamatan pemisahan sampah medis dengan non medis, serta pengamatan dan evaluasi frekuensi pengangkutan sampah medis ke TPS dan Pihak Ketiga 2. Pengamatan Kebersihan area Puskesmas kelurahan papanggo dan pemantauan pemisahan sampah organic, non organik dan B3 (Bahan beracun dan berbahaya). 3. Melakukan pengamatan dan pemeliharaan IPAL dan melakukan pemantauan kualitas air limbah dengan uji petik sampel air limbah setiap per 6 bulan. 4. Pemantauan kebersihan dan kelancaran drainase dan pemanfaatan biopori secara berkelanjutan.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Jakarta, 09 November 2016 Yang menyatakan

dr. Eka Dwi Wulandari NIP. 197703212006042021

STEMPEL

+ TTD

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: dr. Eka Dwi Wulandari

Tempat/tanggal lahir

: Malang,21 Maret 1977

Agama

: Islam

No. KTP

: 3171056103770001

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada : Nama

: Yuli Levani Sinaga

Tempat/tanggal lahir

: Bandung, 06 Juli 1995

Agama

: Kristen

No. KTP

: 1802074607950011

Pekerjaan

: Sanitarian

Alamat tempat tinggal: Dusun VII RT004/RW001 Desa Terbanggi Besar Kecamatan Terbanggi Besar, Lampung. Untuk mengurus surat izin lingkungan ke kantor PTSP di Kelurahan Kebon Bawang,Kecamatan Tanjung Priok,Jakarta Utara. Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa paksaan dari pihak lain, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta , 09 November 2016 Yang menerima kuasa

Yang memberi kuasa

dr. Eka Dwi Wulandari NIP. 197703212006042021

Yuli Levani Sinaga Amd.KL

Catatan : lampirkan foto copy KTP yang memberi dan menerima kuasa

STEMPEL

+ TTD

PROPOSAL TEKNIS

A. KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala rahmat dan petunjuk NYA sehingga penyusunan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) ini dapat kami lakukan dan selesaikan . Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) ini menggambarkan kondisi pengelolaan dan pentauan lingkungan yang dilaksanakan oleh pemrakarsa selama operasional kegiatan terhadap potensi dampak yang berindikasi mempengaruhi kualitas lingkungan. Semoga Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) ini akan mempermudah semua pihak-pihak terkait dalam melakukan pengawasan terhadap berbagai kegiatan selama operasional. Dengan selesainya ini kami ucapkan terimakasih kepada pihak yang terkait atas masukan yang diberikan, semoga dapat bermanfaat bagi pengelolaan kegiatan dan dijadikan sebagai bahan pertimbangan bagi pengambilan keputusan.

B. DATA PENANGGUNG JAWAB : Nama

: dr. Eka Dwi Wulandari

Jabatan

: Dokter Umum

Alamat

: JL.Cempaka Putih Barat XI no 21 RT 02/08 Jakarta Pusat

Nomor Telepon

: 081514261699

C. DATA UMUM PERUSAHAAN : Nama Perusahaan

: Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok

Alamat Perusahaan

: Jl. Swasembada Timur VI No 1 RT07 RW 10 Kelurahan Kebon Bawang,Tanjung Priok Jakarta Utara

Alamat Kegiatan

: Jl. Swasembada Timur VI No 1 RT07 RW 10 Kelurahan Kebon Bawang,Tanjung Priok Jakarta Utara

Nomor Telepon/ Fax : (021) 43905316 Jenis Kegiatan

: Puskesmas Kelurahan

Jumlah Karyawan

: 10

Luas Lahan

: ± 3400 m2

Luas Lantai Bangunan: ± 180 m2 Ketinggian Bangunan :

1 lantai

D. PETA LOKASI KEGIATAN

E. ALUR PROSES KEGIATAN / USAHA :

Komoditas (karyawan) masuk

Komoditas keluar (karyawan selesai bekerja)

Proses (karyawan beraktivitas)

LIMBAH DIHASILKAN

F. ALUR PELAYANAN PASIEN PUSKESMAS KELURAHAN KEBON BAWANG II KLINIK UMUM PASIEN DATANG

KLINIK GIGI

PERLU RUJUK

KLINIK KIA/KB TIDAK

LOKET RUMAH SAKIT/PUSKESMAS KECAMATAN TG.PRIOK

KAMAR OBAT

PASIEN PULANG

Jenis, Sumber dan Volume Limbah Dihasilkan

YA

:

1. Limbah Padat Medis (dihasilkan dari tindakan pelayanan pasien dari masing-masing poli) volume 1 kg/hari 2. Limbah Padat Organik (biasanya dari guguran daun dan sisa makanan / minuman karyawan) volume 1 kg/hari; 3. Limbah Padat Anorganik (biasanya dari kegiatan kantor seperti kertas dan plastik bekas) volume 1,5 kg/hari; 4. Limbah Cair Domestik dari fasilitas toilet dan urinoir karyawan dan pengunjung volume 7 m3/hari;

Perhitungan limbah cair domestik : konsumsi air bersih = jumlah air limbah domestik = 50 L / orang / hari untuk karyawan dan 10 L / orang / hari untuk pengunjung

S

G. DAMPAK LINGKUNGAN SERTA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN YANG AKAN DILAKUKAN NO 1

2

3

JENIS DAN SUMBER DAMPAK Limbah padat organik, guguran daun dan sisa makanan/minum karyawan & tamu

Limbah padat anorganik kantor dan produksi

Limbah cair domestik akitivitas

TOLOK UKUR DAMPAK

METODE PENGELOLAAN

METODE PEMANTAUAN

UU No. 18 Tahun 2008

Melakukan pemilahan sampah sesuai dengan karakteristiknya

Melakukan pengamatan langsung terhadap keberadaan limbah padat

Perda No. 03 Tahun 2013

Menyediakan tempat sampah sesuai dengan karakteristiknya

Mencatat untuk memonitor timbulan sampah sesuai dengan karakteristiknya Melakukan pengamatan langsung terhadap kelancaran pengangkutan limbah padat Melakukan pengamatan langsung tentang pelaksanaan konsep 3R Melakukan pengamatan langsung terhadap keberadaan limbah padat Mencatat untuk memonitor timbulan sampah sesuai dengan karakteristiknya Melakukan pengamatan langsung terhadap kelancaran pengangkutan limbah padat Melakukan pengamatan langsung tentang pelaksanaan konsep 3R Melakukan pemantauan kualitas air limbah domestik setelah melalui unit pengolahan Melakukan pemantauandebit limbah domestik setelah melalui unit pengolahan Memantau kondisi sumur resapan dan biopori Memantau jumlah dan kondisi areal penghijauan Pemantauan secara langsung genangan dan kebersihan saluran drainase Pemantauan dengan pengamatan secara langsung di tempat penampungan limbah B3 Mencatat jumlah limbah B3 sesuai dengan karakteristiknya Memantau perizinan yang dimiliki oleh pihak ketiga pengelola limbah B3 Mengevaluasi kemampuan penanganan kecelakaan dan keadaan darurat di lokasi kerja Mengamati secara langsung kondisi sarana dan prasarana kesehatan dan keselamatan kerja

UU No. 18 Tahun 2008 Perda DKI Jakarta No. 03 Tahun 2013

Kepgub DKI Jakarta No. 122 Tahun 2005 Pergub DKI Jakarta No. 69 Tahun 2013

4

Limpasan Air Hujan

Pergub No. 20 Tahun 2013

Bekerjasama dengan instansi di bidang kebersihan dalam hal pengangkutan limbah padat Menerapkan konsep 3R dalam pengelolaan limbah padat Melakukan pemilahan sampah sesuai dengan karakteristiknya Menyediakan tempat sampah sesuai dengan karakteristiknya Bekerjasama dengan instansi di bidang kebersihan dalam hal pengangkutan limbah padat Menerapkan konsep 3R dalam pengelolaan limbah padat Melakukan pengolahan / Menyediakan fasilitas pengolahan limbah cair domestik sebelum dibuang ke drainase umum Menyediakan grease trap untuk limbah dapur sebelum masuk ke unit pengolahan Membuat sumur resapan dan lubang resapan biopori Menyediakan areal untuk penghijauan Membuat dan memelihara saluran drainase sesuai dengan kapasitasnya

5

6

Limbah padat B3 dan Limbah Cair B3

Kesehatan dan Keselamatan Kerja

PP RI No.18 Tahun 1999 Jo PP RI No. 85 Tahun 1999 Pergub No. 76 Tahun 2009

Memisahkan limbah B3 dari limbah lain

UU No. 13 Tahun 2003 UU No. 1 Tahun 1970 PP No. 50 Tahun 2012

Membekali karyawan dengan kemampuan penanganan kecelakaan dan keadaan darurat

Menyimpan sementara limbah B3 di tempat sesuai dengan ketentuan Bekerja sama dengan pihak ketiga berijin dalam pengelolaan limbah B3

Menyediakan sarana dan prasarana kesehatan dan keselamatan kerja

Jakarta, 09 November 2016 Penanggungjawab Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang II

dr. Eka Dwi Wulandari NIP. 197703212006042021

Pengawas dan Pelaporan Kantor Pengelola Lingkungan Hidup Jakarta Utara setiap 6 bulan

Kantor Pengelola Lingkungan Hidup Jakarta Utara setiap 6 bulan

Kantor Pengelola Lingkungan Hidup Jakarta Utara setiap 6 bulan Kantor Pengelola Lingkungan Hidup Jakarta Utara setiap 6 bulan Kantor Pengelola Lingkungan Hidup Jakarta Utara setiap 6 bulan

Kantor Pengelola Lingkungan Hidup Jakarta Utara setiap 6 bulan