PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax (0283) 491674
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) No. 094 /
/ 2015
1.
Pejabat yang memberi Perintah
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
2.
Nama/NIP Pegawai yang diperintah
: Ika Widiyawat
3
dan Golongan menurut PP a. Pangkat 6 tahun 1997
: Pengatur / II c
b. Jabatan
: Bidan Pelaksana
menurut peraturan c. Tingkat perjalanan
: D
4.
Maksud Perjalanan Dinas
: Drop Out Follow Up ( DOFU )
5.
Alat angkut yang dipergunakan
: Umum
6.
a. Tempat berangkat
: Puskesmas Jatbogor
b. Tempat Tujuan
: Desa Karangwuluh
a. Lama perjalanan Dinas
: 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat
: 28 Mei 2015
c. Tanggal harus Kembali
: 28 Mei 2015
8.
Pengikut
:
9.
Pembebanan Anggaran
: APBD II
a. Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
b. Kode Rekening/Mata Anggaran
: 1.02.01.22.04.5.2.2.15.01
Keterangan lain-lain
:
7.
10.
NIP. 19780401 200801 2 013
Dikeluarkan di Pada Tanggal
: Slawi : 27 Mei 2015
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIDANG P2P
EKO BP PRABOWO, SKM NIP. 19820506 200604 1 010
SPPD NO Berangkat dari (Tempat kedudukan) Pada tanggal Ke
: 094 / / 2015 : Puskesmas Jatbogor : 28 Mei 2015 : Desa Karangwuluh
Pajabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Yulia Prihastut, SKM NIP. 19660704 198903 2 004 II. Tiba di Pada Tanggal
: Desa Karangwuluh : 28 Mei 2015
Mengetahui : Kepala Desa Karangwuluh
SAMSUL FALAH III. Tiba di Pada Tanggal Mengetahui
IV. Tiba di Pada Tanggal Mengetahui
: : :
: : :
Berangkat dari : Desa Karangwuluh Ke : Puskesmas Jatbogor Pada Tanggal : 28 Mei 2015 Mengetahui : Kepala Desa Karangwuluh
SAMSUL FALAH Berangkat dari Ke Pada Tanggal Mengetahui
: : : :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal Mengetahui
: : : :
V. Tiba Kembali : Di : Puskesmas Jatbogor Pada Tanggal : 28 Mei 2015 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentngan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat pembuat komitmen Bidang P2P
Eko BP Prabowo, SKM NIP. 19820506 200604 1 010 VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.