I. Berangkat Dari : Tanjungpinang (Tempat Kedudukan) Ke : Pada Tanggal : Kuasa Pengguna Anggaran RSUD Provinsi Kepulauan Riau
dr. ELFIANI SANDRI, MPH Pembina/IV.a NIP. 19720530 200502 2 003 II.
Tiba di : Pada Tanggal :
( NIP :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
( NIP:
)
III. Tiba di : Pada Tanggal :
( NIP : IV. Tiba di : Pada Tanggal :
V.
( NIP : Tiba di : Tanjungpinang (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal :
: : :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
)
)
( NIP: Berangkat dari Ke Pada Tanggal
( NIP:
)
: : :
) : : :
)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran RSUD Provinsi Kepulauan Riau
dr. ELFIANI SANDRI, MPH Pembina/IV.a NIP. 19720530 200502 2 003 VI. Catatan Lain-lain. VII. PERHATIAN. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.