FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA PROTEKTIF ISOLASI ATAU ISOLASI KEWASPADAAN Nama Mahasiswa Nim TA/SEMESTER
NO
1 2 3
1 2 3
1 2 3
: : :
ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI 1 A. TAHAP PRE INTERAKSI Cek catatan perawat dan medis Cuci tangan Persiapan alat dan bahan a. Bak cuci tangan b. Sabun biasa / desinfektan / antiseptik c. Handuk d. Tutup kepala e. Masker f. Gaun / baju / skort g. Sarung tangan steril h. Sepatu boot i. Kantung pakaian kotor j. Tempat rendam alat kotor k. Tempat sampah l. Kaca mata B. TAHAP ORIENTASI Memberi salam dan memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien / keluarga Memberi kesempatan pada klien / keluarga untuk bertanya C. TAHAP KERJA Dekatkan alat-alat ke dekat klien Jaga privacy klien Cuci tangan Berdiri depan bak cuci tangan dengan air, basahi tangan dan lengan bawah secara menyeluruh Oleskan sabun pada tangan buat berbusa, gosok dengan menggunakan langkah cuci tangan selama 10-15 detik Bilas tangan dan lengan bawah secara menyeluruh Ulangi selama 1-3 menit dan bilas kembali secara menyeluruh
Tgl : Ya 2
DILAKUKAN Tgl : Tidak Ya Tidak 3 4 5
Tgl : Ya Tidak 6 7
KET 8
4 5 6 7
8
9 10
Hentikan aliran air Keringkan tangan secara menyeluruh, usap dari jari-jari turun ke pergelangan tangan dan lengan bawah menggunakan handuk Pakai tutup kepala Memakai masker Memakai sepatu boot Memakai gaun / baju skort Pelindung di pegang pada bagian bahu sebelah dalam kemudian masukkan kedua lengan bersamaan ke dalam baju Selipkan jari-jari dibawah tali dalam tali leher baju dan tarik Raih bagian belakang dan tarik sisi baju / skort hingga tertutup seluruhnya, ikat pinggang dengan simpul sederhana Memakai Sarung Tangan Buka pembungkus bagian luar pertahankan sarung tangan dalam pembungkus Bila sarung tangan belum dibedaki, maka beri bedak tuang pada tangan di atas bak cuci tangan / tempat sampah Identifikasi sarung tangan kiri / kanan, tangan dominan terlebih dahulu Dengan ibu jari dan dua jari lainnya dari tangan yang dominan pegang tepi manset sarung tangan untuk tangan dominan hanya permukaan dalam sarung tangan Dengan hati-hati tarik dengan lengan dominan pastikan ibu jari dan jari lainnya ada pada posisi yang tepat serta menutupi ujung lengan baju Dengan tangan dominan yang sudah terpakai sarung tangan masukkan jari dibawah sarung tangan kedua Dengan hati-hati tarik sarung tangan kedua pada tangan non dominan yang terbuka Lakukan tindakan keperawatan ( sesuai intervensi), rapihkan klien dan alat-alat setelah selesai tinggalkan ruangan isolasi : Lepaskan sarung tangan Lepas tutup kepala Lepas baju skort
1 2
Lepas sepatu boot letakkan pada tempatnya Cuci tangan selama 10 detik D. TAHAP TERMINASI Evaluasi respon pasien Dokumentasikan Sikap 1. Melakukan tindakan dengan sistematis 2. Komunikatif dengan klien 3. Percaya diri
Keterangan : Ya = 1 (dilakukan dengan benar) Tdk = 0 (tidak dilakukan/dilakukan dengan tidak/kurang benar) Kriteria penilaian : Baik sekali : 100 Baik : 81-99 Kurang/TL : ≤ 80 Nilai = jumlah tindakan yang dilakukan (ya) x 100 = ........ 18 Tanggal : Nilai : Pembimbing : Mahasiswa :
Tanggal : Nilai : Pembimbing : Mahasiswa :
Tanggal : Nilai : Pembimbing : Mahasiswa :