STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMUSNAHAN RESEP
Halaman 1 dari 1 No. E-01 Tanggal berlaku 2 April 2018
1. Tujuan Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pemusnahan resep yang telah disimpan lima tahun atau lebih. 2. Penanggung Jawab Apoteker yang dibantu oleh personel yang ditunjuk untuk bertanggungjawab atas pelaksanaan pemusnahan resep. 3. Prosedur 3.1 Menyiapkan administrasi (berupa laporan dan berita acara pemusnahan sediaan farmasi dan alat-alat kesehatan). 3.2 Menetapkan jadwal, cara atau metode, dan tempat pemusnahan 3.3 Menyiapkan tempat pemusnahan 3.4 Tata cara pemusnahan : Resep narkotika dihitung jumlah lembarannya Resep lain ditimbang Resep dihancurkan lalu dikubur atau dibakar 3.5 Membuat laporan pemusnahan resep yang sekurang-kurangnya memuat: Waktu dan tempat pelaksanaan pemusnahan resep Jumlah resep narkotika dan berat resep yang dimusnahkan Nama Apoteker pelaksana pemusnahan resep Nama saksi dalam pelaksanaan pemusnahan resep 3.6 Membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani oleh Apoteker dan saksi dalam pelaksanaan pemusnahan resep
Dilaksanakan oleh
Diperiksa oleh
Disetujui oleh
Pelaksana (Nama Lengkap)
Apoteker/ Tenaga Teknis Kefarmasian
Apoteker Penanggung Jawab
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI DAN ALAT KESEHATAN
Halaman 1 dari 1 No. E-02 Tanggal berlaku 2 April 2018
1. Tujuan Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan. 2. Penanggung Jawab Apoteker Pengelola Apotek. 3. Prosedur a. Melakukan inventarisasi sediaan farmasi dan alat kesehatan yang akan dimusnahkan b. Menyiapkan administrasi (berupa laporan dan berita acara pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan) c. Menetapkan jadwal, cara atau metode, dan tempat pemusnahan d. Melakukan pemusnahan disesuaikan dengan bahan dan jenis sediaan e. Membuat laporan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan yang sekurang-kurangnya memuat: Waktu dan tempat pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan Nama dan jumlah sediaan farmasi dan alat kesehatan yang dimusnahkan Nama Apoteker pelaksana pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan Nama saksi dalam pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan 4. Membuat laporan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan yang ditandatangani oleh Apoteker dan saksi dalam pelaksanaan pemusnahan (berita acara terlampir)
Dilaksanakan oleh
Diperiksa oleh
Disetujui oleh
Pelaksana (Nama Lengkap)
Apoteker/ Tenaga Teknis Kefarmasian
Apoteker Penanggung Jawab
Formulir 1 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK Pada hari ini……………………..tanggal…………..bulan…………………tahun…………… sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmassian di Apotek, kami yag bertanda tangan di bawah ini : Nama Apoteker Pengelola Apotek Nomor SIPA Nama Apotek Alamat Apotek
: …………………………………………………………... : …………………………………………………………... : …………………………………………………………... : …………………………………………………………...
Dengan disaksikan oleh : 1. Nama : …………………………………………………………... NIP : …………………………………………………………... Jabatan : …………………………………………………………... 2. Nama : …………………………………………………………... NIP : …………………………………………………………... Jabatan : …………………………………………………………... Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat dilakukan pemusnahan : ……………………………………………………... Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada: 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat Dan Makanan 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 4. Arsip Di Apotek
Jember,…………………...20….. Saksi-saksi 1. ………………………………… NIP 2. ……………………………........ NIP
Yang membuat berita acara …………………………………. NO. SIPA
DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN No
Nama Obat
Jumlah
Alasan Pemusnahan
Jember,…………………...20….. Saksi-saksi 1. ………………………………… NIP 2. ……………………………........ NIP
Yang membuat berita acara …………………………………. NO. SIPA
Formulir 2 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP Pada hari ini……………………..tanggal…………..bulan…………………tahun…………… sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmassian di Apotek, kami yag bertanda tangan di bawah ini : Nama Apoteker Pengelola Apotek Nomor SIPA Nama Apotek Alamat Apotek
: …………………………………………………………... : …………………………………………………………... : …………………………………………………………... : …………………………………………………………...
Dengan disaksikan oleh : 1. Nama : …………………………………………………………... NIP : …………………………………………………………... Jabatan : …………………………………………………………... 2. Nama : …………………………………………………………... NIP : …………………………………………………………... Jabatan : …………………………………………………………... Telah melakukan pemusnahan resep pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu : Resep dari tanggal………………………... sampai dengan tanggal……………………………… Seberat ………………….. kg. Resep Narkotik ……………………lembar. Tempat dilakukan pemusnahan : …………………………………………………………………. Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada: 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat Dan Makanan 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 4. Arsip Di Apotek
Jember,…………………...20….. Saksi-saksi 1. ………………………………… NIP 2. ……………………………........ NIP
Yang membuat berita acara …………………………………. NO. SIPA