Solicitud Habilitacion_de_consultorio_de_salud_mental.docx

Solicitud de HABILITACIÓN DE CONSULTORIO DE SALUD MENTAL

A la DIRECCIÓN NACIONAL de HABILITACIÓN, FISCALIZACIÓN y SANIDAD de FRONTERAS: Quien suscribe: X

Titular del Establecimiento

Nombre Apellido Domicilio CUIT Teléfono Mail Cargo Profesión Matricula N°

Apoderado *El apoderamiento debe hacerse mediante AFIP

DAIANA SOLANGE ALARCON CHILE 1327, VILLA RAFFO. 27325152384 11 15 31978589 [email protected] TITULAR DEL CONSULTORIO DE SALUD MENTAL, PSICOLOGIA LICENCIADA EN PSICOLOGIA MN 56425 MP15640

Solicita por medio de la presente la HABILITACIÓN DE CONSULTORIO DE SALUD MENTAL Datos del Establecimiento

Razón Social CUIT Domicilio LOPE DE VEGA 2875 4 A, DEVOTO TITULAR DE CONSULTORIO DE SALUD MENTAL, Bajo la titularidad de PSICOLOGIA CUIT 27325152384 Matricula N° MN 56425 MP15640 Profesión LICENCIADA EN PSICOLOGIA Especialista en

DECLARO BAJO JURAMENTO LA VERACIDAD DE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS.

Firma y sello del Titular