Slide Dr Yeni.pptx

Profilaksis pada Pasien Hemofilia Oleh : Dr. Yeni Maryati Pembimbing: dr. Eka Destianti , M. Ked (Ped), Sp. A (K)

Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Banda Aceh 2019

PENDAHULUAN Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kelainan faal koagulasi yang bersifat herediter dan diturunkan secara X-linked recessive sehingga hanya bermanifestasi pada laki-laki, sedangkan wanita hanya menjadi karier atau pembawa sifat penyakit ini.

Perdarahan bawaan yang disebabkan oleh kekurangan faktor VIII atau IX (FVIII/IX). Kekurangan yang parah dikaitkan dengan terjadinya perdarahan spontan di dalam sendi dan perdarahan berulang yang mengakibatkan artropati hemofilik, kecacatan dan mengurangi kualitas hidup. Veny KY, Ariawati K. Inhibitor pada Hemofilia. Jurnal Ilmiah Kedokteran Medicina. Januari 2012; 43(1): 31-36. Makris M. Prophylaxis in Haemophilia Should be Life-Long. Blood Transfus. 2012; 10: 165-168.

PENDAHULUAN

Manajemen hemostasis

Pengobatan dan rehabilitasi pasien dengan synovitis hemofilia.

Penatalaksanaan pada episode perdarahan

Pengobatan Hemofilia

Penggunaan produk faktor koagulasi pengganti dan obat-obatan

Perawatan pasien dengan faktor inhibitor

Makris M. Prophylaxis in Haemophilia Should be Life-Long. Blood Transfus. 2012; 10: 165-168.

Profilaksis

Pemberian konsentrat faktor pembekuan untuk mencegah pendarahan. Saat ini, terapi ini dianggap sebagai gold standart untuk pengobatan hemofilia parah pada anak dan remaja.

DEFINISI Profilaksis adalah pemberian infus konsentrat faktor pembekuan terjadwal secara teratur. Tujuan profilaksis adalah untuk mempertahankan kualitas hidup yang lebih normal, untuk mencegah episode perdarahan, dan untuk mencegah penyakit sendi.

Faktor konsentrat diberikan sebelum pendarahan terjadi Dua hal yang sangat penting tentang pendekatan pengobatan pencegahan Tujuan pemberian adalah untuk membantu mencegah terjadinya pendarahan Dunn AL, Thomas CA. Current Issues in Prophylactic Therapy for Persons with Hemophilia. Acta Haematol. 2006; 115: 162-171. Victor B, Vicky RB, et al. Chapter 6 : The Role of Prophylaxis, In : All About Hemophilia : A Guide for Families, Second Edition. Canadian Hemophilia Society. 2010.

KEEFEKTIFAN PEMBERIAN PROFILAKSIS PADA ANAK Studi di Amerika

65 anak laki-laki dengan hemofilia A parah secara acak sebelum usia 30 bulan diberikan terapi profilaksis atau terapi episodik yang ditingkatkan dengan konsentrasi FVIII

Makris M. Prophylaxis in Haemophilia Should be Life-Long. Blood Transfus. 2012; 10: 165-168.

Pada usia 6 tahun, 93% dari anak laki-laki yang diberikan profilaksis memiliki pencitraan resonansi magnetik sendi yang normal, jika dibandingkan dengan 55% mereka yang menggunakan terapi episodik.

KEEFEKTIFAN PEMBERIAN PROFILAKSIS PADA ANAK Studi di Italia

45 anak-anak dengan hemofilia A berat juga diacak untuk diberikan profilaksis versus terapi permintaan.

Makris M. Prophylaxis in Haemophilia Should be Life-Long. Blood Transfus. 2012; 10: 165-168.

Setelah rata-rata 82,5 bulan, anak-anak yang diberikan profilaksis mengalami hemartrosis lebih sedikit secara signifikan (0,20 berbanding 0,52 peristiwa per bulan) dan lebih sedikit kelainan radiologis.

KEEFEKTIFAN PEMBERIAN PROFILAKSIS PADA ANAK Pemberian terapi profilaksis lebih efektif pada anak daripada orang dewasa.

pasien berusia 30-45 tahun yang telah menjalani terapi ondemand sepanjang hidup

pemberian 6 bulan terapi On-demand

Makris M. Prophylaxis in Haemophilia Should be Life-Long. Blood Transfus. 2012; 10: 165-168.

6 bulan pengobatan profilaksis konsentrat FVIII yang sama

MANFAAT Tujuan terapi profilaksis untuk mencegah perdarahan berat atau yang mengancam nyawa, serta mencegah artropati sehingga pasien dapat hidup normal tanpa proteksi yang berlebihan.

Lebih sedikit hemartrosis

Lebih sedikit artropati Otot lebih sedikit berdarah Mengurangi kemungkinan perdarahan otak Lebih sedikit rawat inap di rumah sakit Pemantauan yang lebih jarang Mengurangi kejadian operasi sendi Kualitas hidup yang lebih baik

Makris M. Prophylaxis in Haemophilia Should be Life-Long. Blood Transfus. 2012; 10: 165-168. Septarini AD, Endang W. terapi Profilaksis Versus On-Demand pada Pasien Hemofilia Berat dengan Hemartrosis. Sari Pediatri. Februari 2010; 11(5): 311-316.

JENIS PROFILAKSIS •Beberapa hari atau

•Umumnya setidaknya

beberapa minggu.

satu tahun dan seringkali jauh lebih

lama.

Profilaksis

Profilaksis

Jangka

Jangka

Pendek

Panjang

Profilaksis

Profilaksis

Primer

Sekunder

•Sebelum adanya

•Setelah terjadinya

kerusakan sendi

kerusakan sendi

akibat perdarahan

akibat perdarahan

berulang.

berulang.

World Health Organization. Delivery of Treatment for Haemophilia. Report of a Joint WHO/WFH/ISTH Meeting, London. 11-13 February 2002.

PILIHAN REGIMEN DAN KAPAN HARUS MEMULAI Rejimen yang melibatkan profilaksis primer dimulai sebelum timbulnya perdarahan sendi atau pendarahan serius lainnya, pada usia 12-18 bulan atau lebih awal, yang dimulai sebelum usia satu tahun. usia

akses vena

Hal yang perlu diperhatikan

fenotip perdarahan

kerentanan terhadap artropati sendi

Pendekatan terapi awal dimulai dengan memberikan sekitar 30-50 IU/kg sekali atau dua kali seminggu, dengan tujuan meningkatkan frekuensi pemberian sesegera mungkin, sampai mencapai profilaksis primer skala penuh. Pada hemofilia A, FVIII diberikan dengan dosis 20– 40 IU/kg/hari setiap hari, dua atau tiga kali seminggu. Pada hemofilia B, FIX diberikan 20-40 UI/kg/hari setiap hari, tiga atau dua kali seminggu.

ketersediaan faktor pembekuan

Bertamino M, Francesca R, Laura B, Johanna S, Angelo CM. Hemophilia Care in the Pediatric Age. J Clin Med. 2017; 6(54): 1-13.

CARA PEMBERIAN Profilaksis adalah pengobatan faktor konsentrat yang diberikan dengan injeksi intravena Untuk mencegah perdarahan.

Profilaksis berawal dari pengamatan bahwa pasien dengan hemofilia moderat dengan kadar faktor koagulasi >1 IU/dL jarang mengalami perdarahan spontan dan memiliki fungsi sendi yang jauh lebih baik. Profilaksis mencegah perdarahan dan kerusakan persendian dan untuk mempertahankan fungsi muskuloskeletal yang normal.

Penggantian faktor pembekuan profilaksis terbukti bermanfaat bahkan ketika kadar faktor koagulasi tidak dijaga >1 IU/dL. Tidak jelas apakah semua pasien harus tetap diberikan profilaksis saat mereka menjadi dewasa

World Health Organization. Delivery of Treatment for Haemophilia. Report of a Joint WHO/WFH/ISTH Meeting, London. 11-13 February 2002.

CARA PEMBERIAN Pada pasien dengan perdarahan berulang, khususnya perdarahan dalam sendi, profilaksis jangka pendek selama empat hingga delapan minggu bisa digunakan untuk menyela siklus perdarahan Profilaksis dapat mengurangi frekuensi perdarahan dan dapat memperlambat perkembangan penyakit sendi dan meningkatkan kualitas hidup.

Profilaksis seperti yang saat ini dipraktikkan di negara-negara di mana tidak ada sumber daya yang signifikan, kendalanya adalah biaya perawatan yang mahal

Di negara-negara dengan keterbatasan sumber daya yang signifikan, dosis profilaksis yang lebih rendah diberikan sesering mungkin merupakan opsi yang efektif.

World Federation of Hemophilia. Guidelines for the Management of Hemophilia. Canada. 2005.

JADWAL DAN PEMBERIAN DOSIS Dua protokol profilaksis

Protokol Malmo : 25-40 IU/kg per dosis diberikan tiga kali seminggu untuk mereka dengan hemofilia A, dan dua kali seminggu untuk mereka yang menderita hemofilia B.

Protokol Utrecht : 15-30 IU/kg per dosis diberikan tiga kali seminggu untuk mereka dengan hemofilia A, dan dua kali seminggu untuk mereka yang menderita hemofilia B.

Bertamino M, Francesca R, Laura B, Johanna S, Angelo CM. Hemophilia Care in the Pediatric Age. J Clin Med. 2017; 6(54): 1-13.

JADWAL DAN PEMBERIAN DOSIS Regimen dosis tinggi (Swedia, Jerman, Inggris, Italia, Amerika Utara)

Regimen dosis menengah (Belanda)

• Hemofilia A : 25–40 IU/kg 3 kali seminggu atau setiap hari • Hemofilia B : 25–40 IU/kg 2 kali seminggu

• Hemofilia A 15–25 IU/kg 2–3 kali seminggu • Hemofilia B 30-50 IU/kg 1–2 kali seminggu

Antonio C, Massimo F, Annarita T. Prophylaxis in People with Haemophilia Thromb Haemost. March 2009; 101: 674-681.

PENGUKURAN OUTCOMES PROFILAKSIS

Radiologi konvensional

Penilaian radiologi Artropati hemofilik

skor Arnold–Hilgartner dan Skor Pettersson

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Evaluasi artropati hemofilik

skala Denver

Skor MRI Eropa adalah skala aditif, yang merupakan skema penilaian yang lebih kompleks tetap i diharuskan memiliki kemampuan untuk memisahkan komponen patologi yang reversibel dan ireversibel dan itu termasuk evaluasi rinci perubahan osteochondral.

Ljung R. Prophylactic Therapy in Haemophilia. Blood Reviews. 2009; 23: 267-274.

PENGUKURAN OUTCOMES PROFILAKSIS Sistem skoring Arnold Hilgartner Tahap

Penemuan

0

Sendi normal

I

Tidak ada kelainan tulang, terdapat pembengkakan jaringan lunak

II

Osteoporosis dan pertumbuhan epifisis berlebih, tidak ada erosi, tidak ada penyempitan ruang tulang rawan.

III

Terdapat kista awal pada tulang subkondral, pembengkakan patella, lekukan kondilus femur distal atau humerus yang melebar, ruang tulang rawan tetap sama.

IV

Temuan tahap III lebih lanjut, ruang tulang rawan menyempit

V

Kontraktur sendi fibrosa, hilangnya ruang tulang rawan sendi, pembesaran epifisis dan disorganisasi sendi substansial.

Ljung R. Prophylactic Therapy in Haemophilia. Blood Reviews. 2009; 23: 267-274.

PENGUKURAN OUTCOMES PROFILAKSIS Sistem Skoring Pettersson Osteoporosis

Tidak ada Ada

0 1

Pembesaran epifisis

Tidak ada Ada

0 1

Ketidakraturan permukaan subchondral

Tidak ada Sebagian

0 1

Tidak ada Celah sendi >1 mm Celah sendi <1 mm

0 1 2

Penyempitan ruang sendi

Wouter F, et al. Scoring Haemophilic Arthropathy on X-rays : Improving Inter and Intra Observer Realiability and Agreement Using A Consensus Atlas. Eur Radiol. 2016; 26: 1963-1970.

PENGUKURAN OUTCOMES PROFILAKSIS Sistem Skoring Pettersson (2) Pembentukan kista subchondral

Tidak ada 1 kista >1 kista

0 1 2

Erosi sisi sendi

Tidak ada Ada

0 1

Ketidakcocokan artikulasi ujung tulang

Tidak ada Sedikit Jelas

0 1 2

Tidak ada Sedikit Jelas

0 1 2

Deformitas sendi (angulasi atau

displacement)

Total skor adalah 13 poin Wouter F, et al. Scoring Haemophilic Arthropathy on X-rays : Improving Inter and Intra Observer Realiability and Agreement Using A Consensus Atlas. Eur Radiol. 2016; 26: 1963-1970.

PENGHENTIAN PROFLIKASIS Banyak pasien memutuskan pemberian jadwal profilaksis mereka secara intermiten dan beberapa pasien juga menghentikan profilaksis secara permanen.

Pengalaman di Belanda baru-baru ini yang membandingkan hasil radiografi antara pasien yang melanjutkan profilaksis primer dan mereka yang menghentikan profilaksis, usia rata-rata saat penghentian profilaksis adalah 20,4 tahun.

pasien-pasien yang secara permanen menghentikan profilaksis cenderung memiliki pola perdarahan yang lebih ringan daripada mereka yang melanjutkan profilaksis.

Dunn AL, Thomas CA. Current Issues in Prophylactic Therapy for Persons with Hemophilia. Acta Haematol. 2006; 115: 162-171

TERIMA KASIH