Skpt Ra Kusuma (ajb) Ahyan.docx

Kepada, Yth, Bapak Camat Pamulang Selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah Pamulang DiPAMULANGPerihal : Permohonan Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : RA KUSUMA HASTINI Tempat Tgl. Lahir : Singaraja, 30-09-1964 Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Komplek BPKP No. 55 RT. 012/009 Kel. Rawasari Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat Selaku penjual, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama Tempat Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat

: MAMAT B. MAUN : Tangerang, 11-10-1957 : Wiraswasta : Jl. Talas III No. 1 Kel. Pondok Cabe Ilir Kec. Pamulang Kota Tangerang Selatan Selaku Pembeli, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama Penjual dan Pihak Kedua Pembeli dengan ini memohon Kepada Bapak untuk dapat kiranya membuat Akta Jual Beli(AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 serta pengesahan atas Tanah Hak Milik/HGB/Milik Adat Kohir No. C. 428 Persil 44 D III luas 284 m2. ( Dua Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) tercatat atas nama RA KUSUMA HASTINI. Yang terletak di Kelurahan Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan dengan batas-batas : Utara Timur Selatan Barat

: Dengan Tanah milik Gg. PB Rusa : Dengan Tanah milik Ibu Sini : Dengan Tanah milik H. Ahmad Solikin : Dengan Tanah milik Ibu Kesel Koton

Sebagai bahan bersama ini saya lampirkan bukti-bukti pemilikan dan kelengkapan lainnya. Demikian permohonan ini untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan.

Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019 1. RA KUSUMA HASTINI Pihak Pertama

(

)

2. MAMAT B. MAUN Pihak Kedua

(

)

SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Tempat Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat

: RA KUSUMA HASTINI : Singaraja, 30-09-1964 : Karyawan Swasta : Komplek BPKP No. 55 RT. 012/009 Kel. Rawasari Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat Selaku penjual, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama Tempat Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat

: MAMAT B. MAUN : Tangerang, 11-10-1957 : Wiraswasta : Jl. Talas III No. 1 Kel. Pondok Cabe Ilir Kec. Pamulang Kota Tangerang Selatan Selaku Pembeli, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak pertama ( penjual ) dan kedua ( pembeli ) telah menghadap lurah Pondok Cabe Ilir untuk melakukan transaksi jual beli berdasarkan Akta Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 serta pengesahan atas Tanah Hak Milik/HGB/Milik Adat Kohir No. C. 428 Persil 44 D III luas 284 m2. ( Dua Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) tercatat atas nama RA KUSUMA HASTINI. Yang terletak di Kelurahan Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan selanjutnya kami memberi kuasa sepenuhnya kepada : Nama Tempat/Tgl. Lahir Jabatan Alamat

: MUNADI, HS., SE.,M.Si : Tangerang, 06 Pebruari 1968 : Lurah Pondok Cabe Ilir : Jl. Cabe VI RT. 005/011 Kel. Pondok Cabe Ilir-Pamulang

Untuk menghadap PPAT Kecamatan Pamulang. Demikian Surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

No. Reg : 594.4/ PCI/2019 Tgl : 19 Maret 2019

Yang Menerima Kuasa Lurah Pondok Cabe Ilir

Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019

Yang Memberi Kuasa 1. RA KUSUMA HASTINI Selaku Penjual Materai 6000

MUNADI, HS., SE., M.Si NIP : 196802.062009.061001

2. MAMAT B. MAUN Selaku Pembeli

SURAT PERNYATAAN PENJUAL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat

: RA KUSUMA HASTINI : 55 Tahun : Karyawan Swasta : Komplek BPKP No. 55 RT. 012/009 Kel. Rawasari Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat

Dengan ini menyatakan bahwa bekas tanah milik Akta Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 serta pengesahan atas Tanah Hak Milik/HGB/Milik Adat Kohir No. C. 428 Persil 44 D III luas 284 m2. ( Dua Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) tercatat atas nama RA KUSUMA HASTINI. Yang terletak di Kelurahan Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan, BELUM ADA SERTIFIKATNYA Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019 Nomor Reg : 594.4/

PCI/2019

Yang Menyatakan

Dicatat berdasarkan permohonan para pihak

Lurah Pondok Cabe Ilir Materai 6000

MUNADI, HS., SE., M.Si NIP : 196802.062009.061001

RA KUSUMA HASTINI

SURAT PERNYATAAN PEMBELI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat

: MAMAT B. MAUN : 62 Tahun : Wiraswasta : Jl. Talas III No. 1 Kel. Pondok Cabe Ilir Kec. Pamulang Kota Tangerang Selatan Dengan ini menyatakan segera mensertifikasi/ balik nama/Pemecahan atas pembelian sebidang/sebagian tanah hak milik adat Akta Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 serta pengesahan atas Tanah Hak Milik/HGB/Milik Adat Kohir No. C. 428 Persil 44 D III luas 284 m2. ( Dua Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) tercatat atas nama RA KUSUMA HASTINI. Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Yang Membuat Pernyataan

MAMAT B. MAUN

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat

: RA KUSUMA HASTINI : Singaraja, 30-09-1964 : Karyawan Swasta : Komplek BPKP No. 55 RT. 012/009 Kel. Rawasari Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa tanah yang terletak di kelurahan Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan berdasarkan Akta Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 serta pengesahan atas Tanah Hak Milik/HGB/Milik Adat Kohir No. C. 428 Persil 44 D III luas 284 m2. ( Dua Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) tercatat atas nama RA KUSUMA HASTINI. Dengan batas-batas sebagai berikut : Utara

: Dengan tanah milik Gg. PB Rusa

Timur

: Dengan tanak milik Ibu Sini

Selatan

: Dengan tanah milik H. Ahmad Solikin

Barat

: Dengan tanah milik Ibu Kesel Koton

` Dengan ini menyatakan bahwa :    

Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan/borg Tanah tersebut belum pernah diperjual belikan Tanah tersebut belum/sudah disertifikasi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan agar mengetahuinya. Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019 No. Reg : 594.4/ PCI/2019 Tanggal : 19 Maret 2019

Yang menyatakan

Dicatat berdasarkan permohonan para pihak

Lurah Pondok Cabe Ilir Materai 6000

MUNADI, HS., SE., M.Si NIP : 196802.062009.061001

RA KUSUMA HASTINI

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN KECAMATAN PAMULANG KELURAHAN PONDOK CABE ILIR JL. KUBIS III TELP. ( 021 ) 74714105 KODE POS 15418

HASIL CHAKING PENJUALAN TANAH Pada hari ini Selasa tanggal 19 Maret 2019 datang menghadap saya : 1. RA KUSUMA HASTINI 2. MAMAT B. MAUN

( Pihak pertama ) ( Pihak kedua )

Para penghadap pemohon mutasi sebidang tanah/sebagian tanah berdasarkan Akta Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 serta pengesahan atas Tanah Hak Milik/HGB/Milik Adat Kohir No. C. 428 Persil 44 D III luas 284 m2. ( Dua Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) terletak di Kelurahan Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan Propinsi Banten, tercatat atas nama RA KUSUMA HASTINI.

NO.

PERNYATAAN

JAWABAN

Apakah betul bahwa tanah tersebut milik Bapak/Ibu

Ya

Apakah tanah tersebut tanah warisan

-

Kalau tanah warisan sebutkan para ahli warisnya

-

Apakah tanah tersebut tidak dibongkar/dijaminkan

Tidak

Apakah tanah tersebut belum pernah dijual belikan

-

Berapa meter persegi yang akan dijual oleh Bapak/Ibu

284 m2

Apakah uangnya telah diterima semua/sudah dibayar lunas

Lunas

Tanda tangan yang dichaking

1. RA KUSUMA HASTINI

(

)

2. MAMAT B. MAUN

(

)

Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019 Dicatat berdasarkan permohonan para pihak

LURAH PONDOK CABE ILIR

MUNADI, HS., SE., M.Si NIP : 196802.062009.061001

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN KECAMATAN PAMULANG KELURAHAN PONDOK CABE ILIR JL. KUBIS III TELP. ( 021 ) 74714105 KODE POS 15418

SURAT KETERANGAN Memenuhi Pasal 18,25,26 dan 27 PP No. 10/1961. Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan, menerangkan dengan sebenarnya di atas sebidang/ sebagian tanah yang terletak di Kelurahan Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan. Jalan

: Jl. Setapak RT. 002 RW. 02

Kelurahan

: Pondok Cabe Ilir

Kecamatan

: Pamulang

Luas

: _284_m2

Dengan Batas – batas sebagai berikut : Utara

: Dengan tanah milik Gg. PB Rusa

Timur : Dengan tanak milik Ibu Sini Selatan : Dengan tanah milik H. Ahmad Solikin Barat

: Dengan tanah milik Ibu Kesel Koton

Serta gambar situasi seperti disamping kiri Tanah ini dimiliki oleh :

Nama Pekerjaan Alamat

: RA KUSUMA HASTINI RA KUSUMA HASTINI : Karyawan Swasta : Komplek BPKP No. 55 RT. 012 RW. 009 Kel. Rawasari Kec. Cempaka Putih Jakarta Pusat

Berdasarkan surat – surat pembuktian : a (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 b SPPT/ PBB No. 36.76.061.003.010-0457.0 c Foto Copy KTP

No. Reg : 594.4/

/Kel.PCI/2019

Tanggal : 19 Maret 2019 Dicatat berdasarkan permohonan para pihak

LURAH PONDOK CABE ILIR

MUNADI, HS., SE., M.Si NIP : 196802.062009.061001

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN KECAMATAN PAMULANG KELURAHAN PONDOK CABE ILIR

SURAT KETERANGAN TANAH (Bedasarkan Pasal 3 Peraturan Menteri Pertanian dan Agraris No. 2 Tahun 1992) Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan, dengan ini menerangkan bahwa : 1. Tanah yang diuraikan dalam Surat Ketetapan Iuran Daerah Kota Tangerang Selatan berdasarkan Akta Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 (Kohir/Kekitir) No. C. 428 Persil 44 D III luas 284 m2. (Dua Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) yang terletak di Kelurahan Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten yang berbatasan sebagai berikut : 2. Utara

: Dengan tanah milik Gg. PB Rusa

Timur

: Dengan tanak milik Ibu Sini

Selatan

: Dengan tanah milik H. Ahmad Solikin

Barat

: Dengan tanah milik Ibu Kesel Koton

Berdasarkan Akte Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 KUSUMA HASTINI tanah tersebut adalah kepunyaan: Nama Umur Alamat

tercatat atas nama RA

: RA KUSUMA HASTINI : 55 Tahun : Komplek BPKP No. 55 RT. 012/009 Kel. Rawasari Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat

3. Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap atas nama nya dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak laik baik mengenai haknya maupun batas-batasnya. 4. Tanah tersebut merupakan tanah Perumahan/Pertanian dan hingga sekarang belum mempunyai sertifikat/sertifikat sementara. Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan untuk memenuhi bunyi pasal 18, 25, 26, dan 27 ayat 1 Peraturan Pemerintah No. 10/1961 No. Reg : 594.4/

Reg : 594.4/

Tgl

Tgl

:

Dicatat berdasarkan permohonan para pihak

PCI/2019

: 19 Maret 2019

Dicatat berdasarkan permohonan para pihak

CAMAT PAMULANG

LURAH PONDOK CABE ILIR

H. DEDEN JUARDI. Sos. MSi.

MUNADI, HS., SE., M.Si

NIP. 196205101989021001

NIP : 196802.062009.061001

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN KECAMATAN PAMULANG KELURAHAN PONDOK CABE ILIR JL. KUBIS III TELP. ( 021 ) 74714105 KODE POS 15418

SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan, dengan ini menerangkan bahwa atas nama : RA KUSUMA HASTINI Tercatat dalam Buku C Desa/Kelurahan Pondok Cabe Ilir dengan C. No. 428 Kelurahan Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan. Yaitu, Persil ……… 44 D III …… D/S Klas ………… III …….. Luas ………….. 284……..…... m2 Yang pada Klarisan/Pecatatan tanggal ………………………. sebagai tanah milik adat atas nama RA KUSUMA HASTINI tersebut diatas, adapun Mutasi/Perubahan yang terjadi sejak saat itu sampai dengan saat ini Selasa tanggal: 19 Maret berdasarkan Akta Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 Adalah sebagai berikut : Tanah tersebut diatas benar dan milik atas nama RA KUSUMA HASTINI dan sampai saat ini belum pernah dijual belikan kepada orang lain dengan batas-batas : Utara

: Dengan tanah milik Gg. PB Rusa

Timur

: Dengan tanak milik Ibu Sini

Selatan

: Dengan tanah milik H. Ahmad Solikin

Barat

: Dengan tanah milik Ibu Kesel Koton

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang berkepentingan agar mengetahuinya.

No. Reg : 594.4/ Tgl

Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019

:

Dicatat berdasarkan permohonan para pihak

CAMAT PAMULANG

H. DEDEN JUARDI. Sos. MSi. NIP. 196205101989021001

Dicatat berdasarkan permohonan para pihak

LURAH PONDOK CABE ILIR

MUNADI, HS., SE., M.Si NIP : 196802.062009.061001