Skenario Kasus 1 (bunuh Diri).docx

SKENARIO KASUS RISIKO BUNUH DIRI

Ny. A dirawat diruang Merpati Rumah Sakit Jiwa dengan alasan masuk dibawa keluarga karena mencoba gantung diri di kamar mandi. Menurut keluarga, klien frustasi karena baru mengalami kehilangan pekerjaan/di PHK oleh perusahaan tempat ia bekerja dan di tinggal oleh tunangan nya. Klien mengatakan hidupnya tak berguna lagi dan lebih baik mati saja. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan terdapat bekas percobaan bunuh diri pada leher dan pergelangan tangan, BB pasien menurun, klien tampak lemas tak bergairah, sensitive, mengeluh sakit perut, kepala sakit. N: 80x/mnt, TD 120/90 mmHg, S: 37 C, RR: 20x/mnt, BB: 56 Kg dan TB 170cm. Berdasarkan hasil pengkajian Status Mental didapatkan hasil : (Pembicaraan) Klien hanya mau bicara bila ditanya oleh perawat, jawaban yang diberikan pendek, afek datar, lambat dengan suara yang pelan, tanpa kontak mata dengan lawan bicara kadang tajam, terkadang terjadi blocking. (Aktivitas Motorik) : Klien lebih banyak murung dan tak bergairah, serta malas melakukan aktivitas. (Interaksi selama wawancara) Kontak mata kurang, afek datar, klien jarang memandang lawan bicara saat berkomunikasi. Pertanyaan 1. Identifikasi Seven Jump! 2. Buatlah asuhan keperawatan jiwa sesuai kasus tersebut diatas! 3. Lengkapi dengan SPTK sesuai dengan kasus tersebut!

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG RAWAT

I.

:-

TANGGAL DIRAWAT

:-

IDENTITAS KLIEN

II.

Inisial

: Ny. A (P)

Tanggal Pengkajian

:-

Umur

: -

RM No.

:-

Alamat

: -

Pekerjaan

: -

Informasi

: Klien dan keluarga

ALASAN MASUK Klien mencoba gantung diri di kamar mandi karena frustasi

III.

FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien frustasi karena baru kehilangan pekerjaan/di PHK dan ditinggal oleh tunangannya

IV.

FAKTOR PREDISPOSISI  RIWAYAT PENYAKIT LALU 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

Ya

Tidak

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia 1. 2. 3. 4. 5.

Korban/ usia

Saksi/ usia

Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal Jelaskan

:

Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):

Masalah keperawatan :

Kesan Kepribadian klien :

extrovert

introvert

lain-lain:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Hubungan keluarga

gejala

ya

tidak

riwayat pengobatan/ perawatan

Masalah keperawatan :

STATUS MENTAL 1. Penampilan

tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak biasanya seperti

Jelaskan : Masalah keperawatan :

2. Kesadaran Kwantitatif/ penurunan kesadaran

compos

mentis

apatis/

sedasi somnolensia

sopor subkoma koma

Kwalitatif

tidak berubah berubah meninggi gangguan tidur: sebutkan

Disorientasi

sebutkan

hipnosa

disosiasi:

Tempat

orang

waktu

Jelaskan : Masalah keperawatan :

Aktivitas Motorik/ Prikomotor Kelambatan:

hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan: hiperkinesia, hiperaktivitas

gaduh gelisah katatonik

TIK grimase tremor stereotipi

gagap

mannarism

command konversi

katalepsi akhopraxia automatism

atomatisma

nagativisme

verbigerasi

berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2

sebutkan tumpu l apat Afek/ Emosi i adequat dangkal/ datar labil inadequat

anhedonia merasa kesepian

eforia

ambivalen marah depresif/ sedih

cemas:

Jelaskan

ringan

:

Masalah keperawatan :

sedang

berat

panik

reaksi

Persepsi halusinasi

ilusi

depersonalisasi

Macam Halusinasi pendengaran pengecapan

derealisasi

penglihatan penghidu/ pembauan

perabaan lain-lain, sebutkan..............

Jelaskan : Masalah keperawatan :

Proses Pikir  Arus Pikir koheren fligt of ideas tangensial neologisme main kata -kata

inkoheren blocking sirkumstansiality bicara lambat afasi

asosiasi longgar pengulangan pembicaraan/ persevarasi logorea bicara cepat irelevansi assosiasi bunyi lain2 sebutkan....

Jelaskan : Masalah keperawatan :

 Isi Pikir obsesif ekstasi fantasi bunuh diri ideas of reference pikiran magis alienasi isolaso social rendah diri preokupasi pesimisme fobia sebutkan............... waham: sebutkan jenisnya agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir kejaran dosa Jelaskan : Masalah keperawatan :

Bentuk Pikir realistik nonrealistik autistik dereistik Masalah keperawatan :

Kemampuan Penilaian gangguan ringan

gangguan bermakna Jelaskan

: Masalah keperawatan :

Daya

mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan-hal hal diluar dirinya

Tilik Diri/

Insight

Jelaskan : Masalah keperawatan :

10. Interaksi salama Wawancara bermusuhan tidak kooperatif kontak mata kurang defensif

mudah tersinggung curiga

Jelaskan : Masalah keperawatan :

FISIK 1. Keadaan umum 2. Tanda vital: TD: 3. Ukur: TB: 4. Keluhan fisik: 5. Pemeriksaan fisik:

N: BB: tidak

S:

P: turun naik ya jelaskan...................................

Jelaskan: Masalah keperawatan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit) Konsep Diri Citra tubuh

:

Identitas

:

Peran

:

Ideal diri

:

Harga diri

:

Masalah keperawatan :

Genogram

______________________________________________________________________________ ___ ______________________________________________________________________________ ___

______________________________________________________________________________ ___ ________________________________________________ Hubungan Sosial Hubungan terkdekat : b.

Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

c.

Hambatan

dalam

berhubungan dengan orang

Masalah keperawatan :

lain Spiritual dan Kultural Nilai dan keyakinan

c.

Kegiatan ibadah

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

Masalah keperawa tan

:

VIII. AKTIVIT AS SEHARIHARI (ADL)

1. Makan Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

BAB/ BAK Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

Mandi Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

Berpakaian/ berhias Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

Istirahat dan tidur Tidur siang lama

:

s/d s/d s/d

Tidur malam lama

:

Aktivitas sebelum/ sesudah tidur :

Penggunaan obat

Bantuan minimal Sebagian

Bantuan total

Pemeliharaan kesehatan Perawatan Lanjutan Ya Tidak Sistem pendukung Ya Tidak

Aktivitas di dalam rumah Mempersiapkan makanan Ya Tidak Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak Mencuci pakaian Ya Tidak Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Transportasi Lain-lain

Ya Ya Ya

Jelaskan : Masalah keperawatan :

MEKANISME KOPING Adatif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum

Alkohor

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/ berlebih

Teknik

berlebihan

relokasi

Bekerja

Aktivitas konstruktif Menghindar Olah raga Mencederai diri Lainnya........................

Lainnya......................

Masalah keperawatan :

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Tidak Tidak Tidak

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah keperawatan :

KURANG PENGETAHUAN TENTANG Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presiptasi Koping

Penyakit fisik

Obat-obatan

Lainnya Masalah keperawatan :

ASPEK MEDIK

Diagnosa medik

:

Terapi medik :

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

ANALISA DATA No

DATA

POHON MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MASALAH

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien

:

No. Reg :

T a n g g a l

N

Dia

I

o

gno

n

R

D

sa

T

t

a

x

Ke

u

e

s

per

j

r

i

aw

u

v

o

ata

a

e

n

n

n

n

a

s

l

i

T T D

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama :

Ruangan :

RM No :

No

Tangal

IMPLEMENTASI

DX

& Jam

KEPERAWATAN

EVALUASI

FORMAT

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN KE……………………

A. PROSES KEPERAWATAN Kondisi klien: ……………………………………………………………………………………………………………….………… .. Diagnosa Keperawatan ………………………………………………………………………………………………………………………… … Tujuan Khusus ………………………………………………………………………………………………………………………… … Tindakan Keperawatan ………………………………………………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………………………… … B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ORIENTASI Salam Terapeutik ………………………………………………………………………………………………………………………… … Evaluasi/Validasi ………………………………………………………………………………………………………………………… … Kontrak: Topik, waktu, dan tempat …………………………………………………………………………………………………..…………………… … KERJA: Langkah-langkah Tindakan Keperawatan

………………………………………………………………………………………………..……………………… … TERMINASI Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Subyektif:

………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Obyektif: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan) ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kontrak yang akan dating (Topik, waktu, dan tempat) ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

PETUNJUK TEKNIS PENGSIAN ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

IDENTITAS Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontarak dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemeuan, topik yang dibicarakan. Usia dan No. Rm

Lihat Rm

Alamat Pekerjaan Mahasiswa menuliskan sumber data / infoman

ALASAN MASUK Tanyakan kepada klien/keluarga : Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ? Bagaimana gambaran gejala tersebut ?

FAKTOR PRESIPITASI DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ? Bagaimana hasilnya ?

FAKTOR PRODISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klein pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda ceklis pada kotak ya dan bila tidak beri tanda ceklis pada kotak tidak Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda ceklis pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda ceklis menetap maka beri tanda pad kotak tidak berhasil. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Tanyakan pada klein pernah melakukan dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda ceklis sesuai dengan penjelasan klein / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda ceklis pada kotak pertama. Isi usia saat kejasian pada kotak ke dua. Jika kleien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural, spritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh) Bagaimana kesan kepribadian klien ?

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda ceklis pada kotak ya dan jika tidak beri tanda3 pada kotak tidak. Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanaykan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota ke,uarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

STATUS MENTAL Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu: 1. Penampilan Data ini didapatkan melaui hasil observasi perawat / keluarga Penampilan tidak rapi jika tidak dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi. Misalnya : ranbut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak digantiganti. Penggunaan pakian tidak sesuai. Misalnya : pakian dalam dipakai di luar baju Cara berpakian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi) Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 2. Kesadaran Kwantitatif/penurunan kesadaran Compos metis

: sadarkan diri

Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untk menarik perhatian Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsangan yang kuat lagi untuk menarik perhatian Sopor

: ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang

Subkoma

: tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

Kwalitatif Tidak berubah

: Mempu mngadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungan dan dirinya

(sesuai dengan keyataan) Berubah

: Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan

lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan Gangguan tidur

: Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi

Meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll Hipnosa

: Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit

Desosiasi : Tingkah kau / kejadian yang memisahkan dirinya secara psikologik dengan kesadaran contoh : trans, fugue dll Orintasi waktu, tempat dan orang jelas Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal di atas Masalah keperawatan sesuai dengan data Aktivitas Metorik Data ini didapatkan melaui obsevasi perawat / keluarga Kelambatan Hipokinesa, hipoaktifitas Sub stupor katonik

: gerakan aktivitas yang berkurang

: reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan aktivitas menjadi

lambat Katalepasi

: mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila hendak diubah orang lain

Flekibilitas serea

: mempertahankan posisi yang dibuat aorang lain

Peningkatan Hiperkinesa, hiperaktivitas

: gerakan atau aktivitas yang berlebihan

Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan tidak dipengaruhi rangsang luar Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang relatif kecil Grimase

: gerakan otot muka yang beribah-ubah yang tidaka dapat dikontrol

Tremor

: jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan

Kompulsof

: kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci

muka, mandi, mengeringkan tangan Mannerim

: pergerakan yang stereotipe dan testrsi (aeperti bermain sandiwara)

Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum Masalah keperawatan ditulis dengan data

5. Efek-emosi Data ini didapatkan melaui hasil observasi perawat/ keluarga Adekuat

: efek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada

Inadekuat

: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada

Datar/dangkal

: tidak adak perubahan roman pada saat stimulus yang menyenangkan atau

menyedihkan Tumpul

: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat

Labi : emosi yang cepat berubah Anhedonia

: ketidak mampuan merasakan kesenangan

Kesepian

: merasa dirinya ditinggalkan

Eforia

: rasa gembira yang berlebihan

Ambivalensi : efek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang, obyek atau sesuatu hal. Apati

: berkurangnya efek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa

terpencil dan tidak peduli Marah

: sudah jelas

Depresi/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb

Cemas

: perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingaktnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum Masalah keperawatan ditulis dengan data 6. Persepsi Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ? Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan Jenis-jenis halusinasi jelassudah jelas Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klein berhalusinasi Masalah keperawatan sesuai dengan data Apakah ada dipersonalisasi

: perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya tidak

seperti biasanya, tidak menurut kenyataan. Derealisasi

: perasaan anen tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum Masalah keperawatan sesuai dengan data

7. Proses pikir Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara 7.1 Arus pikir Koheran

: kalimat / pembicaraan dapat di pahami dengan baik

Inkoheran

: klaimat tidak berbentuk, pemvbicaraan sulit dipahami

Sirkumstansial Tangensial

: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan

: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan

Asosiasi longgar : pembicara tak ada hubungan anatara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menadarinya Flight of ideas

: pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada

hubungan yang tidak logis dan tidak sampaai pada tujuan Bloking : pembicaraan berhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian di lanjukan kembali Perseverasi : berulang-ulang menceritakan suatu ide, tema secara berlebihan Logorea

: pembicaraan cepat tidak terkontrol

Neologisme : membuat kata-kata yang tidak dipahami oleh umum Irelevansi : ucapan yang tidak ada hunbungan dengan pertanyaan atau dengan hal yang dibicarakan Assosiasi bunyi

: mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi

Main kata-kata

: membuat sajak secara tidak wajar

Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak bisa atau sukar berbicara) Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien saat wawancara Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.2 Isi Pikir Data didapatkan melalui wawancara Observasi

: pikiran yang selu muncul meski klien berusaha menghilangkannya

Pohobia

: ketakutan yang phatologis/tidak logis terhadap obyek/situasi tertentu

Ekstasi

: kegembiraan yang luar biasa

Fantasi

: isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan

Bunih dir

: ide bunuh diri

Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang dihubungkan dengan dirinya. Pikiram magis : kayakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang nustahil / di luar kemampuannya Preokupasi

: pikiran yang terpaku pada satu ide

Alienasi

: perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lai, berbeda

Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri, tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam hidupnya. l. Waham Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesaui dengan kenyataan Somatik/hipokondrik

: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang

disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Curiga

: Klien mempunyai keyakinan bahw aada seseorang atau kelopok yang

berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meniggal yang dinyatakan secara berukangulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Kejeran : Yakin bahwa ada orang/kelompok yang mengganggu, dimata-mata atau kejelakan sedang dibicarakan orang banyak. Dosa

: Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar tidak bisa diampuni

Waham bizar Sisip pikir

: Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang sisipkan di dalam pikiran yang disampaikan

secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan Siar pikir

: Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dipikirkan walaupun berulang-ulang

dan tidak sesuai dengan kenyataan Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien saat wawancara Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.3 Bentuk Pikir Realistik

: Cara berpikir sesuai dengan kenyataan/realita yang ada

Nonrealistik : Cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan Autistik

: Cara berpikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri

Dereistik

: Cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataan,

logika, atau pengalaman. Memori Data diperoleh melalui wawancara Gangguan daya ingat jangka panjang

: Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu

bulan Gangguan daya ingat jangka pendek

: Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi

Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi Amnesia

: Sebutkan macamnya amnesia retrograde/anterograde

Paramnesia : Ingatan yang keliru karena disortasi pemanggilan kembali contoh: De javu

: Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum

Jamais vu

: Seperti pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum

Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan Fase reconaisance : Pengenalan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi sesunguhnya tidak benar Hipermnesia : Penahan dalam ingatan dan pengambilan kembali yang berlebihan. Jelaskan sesuai dengan data terkait Masalah keperawatan sesuai dengan datA Tingkat kosentrasi dan berhitung Data diperoleh melaui wawancara Mudah dialihkan

: Perhatian klien mudah terganti dari satu obyek ke obyek lain

Tidak mampu berkosentrasi

: Klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan

kembalipembicaraan Tidak mampu berhitung

: Tidak dapat melakukan penambahan/pengrungan pada bendabenda

nyata Jelaskan sesuai dengan data terkait Masalah keperawatan sesuai dengan data Kemampuan penilaian Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang sderhana dengan bantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi, jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan Gangguan kamampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengan bil keputusan walaupun dibantu orang lain, contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan Jelaskan sesuai dengan data Masalah keperawatan sesuai dengan data

Daya Tilik Diri/insight Data diperoleh dari wawancara

Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini

Jelaskan sesuai dengan data terkait Masalah keperawatan sesuai dengan data

Interaksi Selama Wawancara Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/keluarga a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas Kontak mata kurang

: tidak mau menatap lawan bicara

Defensif

: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan keberanan dirinya

Curuga

: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pad orang lain

Jelaskan sesui dengan data yang terkait Masalah keperawatan sesuai dengan data

FISIK Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ: ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien ukur tinggi badan dan berat badan klien tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan diberi tanda 3 sesuai dengan hasil tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

PSIKOSOSIAL Konsep Diri Citra tubuh :

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai b. Identitas Diri, Tanyakan Tentang : status dan posisi klien sebelum dirawat kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah,tempat kerja, kelompok) kepuasan klien sebagai laki-laki/perumpuan c. Peran : Tanyakan, Tugas/peran yang diemban dalam keluarga kelompok/masyarakat Kemampuan klien dalam melaksanakan tuga/peran d. Ideal diri : tanaykan, Harapah terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat) Harapan klien terhadadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan, Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengankondisi no. 2a,b, c, d Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya f.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Genogram Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh:

: Perempuan

: pisah

: Laki-laki : stillbirth/ aborsi : cerai : konflik : meninggal : sangat dekat : orang tinggal serumah : dekat : perkawiman : distrant/ berjarak : klien : proyeksi : umur : cut off/ menghindar

45 Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambi,an keputusan dan pola asuh Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Hubungan Sosial Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dalam masyarakat Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Spritual Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang, Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut Pandangan masyarakat tentang gangguan jiwa Kegiatan ibadah : Tanykan, Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL) Makan Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidaksuka/pantang) dan cara makan Observasi kemapuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan BAB/BAK Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK Pergi, menggunakan dan membersihkan WC Membersihkan diri dan merapikan pakian Mandi Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dam rambut) Observasi kebersihan tubuh dan bau badan Berpakian Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan menggunakan pakian dan alas kaki Observasi penampilan dan dandanan klien Tanyakan dan observasi ganti pakian Nilai kamampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakian Istirahat dan Tidur Observasi dan tanayakan tentang : Lama dan waktu tidur siang/malam Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa Aktivitas susudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka dan menyikat gigi Penggunaan Obat Obeservasi dan tanyakan kepada klien dan kelaurga tentang : Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, wakti dan cara pemberian Reaksi obaT Pemeliharaan Kesehatan Tanayakan kepada klien dan keluarga tentang : Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut

Siapa saja sisitem pendukung yang dimilki (keluarga, teman,intitusi, dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaanyA Aktivitas di Dalam Rumah Tanyakan kemampuan klien dalam : Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan Merapikan runah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel) Memcuci pakian sendiri Mengatur kebutuhan biaya sendiri Aktivitas di Luar Rumah Tanyakan kemampuan klien Belanja untuk keperluan sehari-hari Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar, listrik/telepon/air,kantor pos dan bank) Jelaskan data terkait Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

MEKANISME KOPING Data dapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adatif maupun maladaptif. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Data dapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah

PENGETAHUAN Data didapatkan melalui wawancara dengan klien. Pada tiap item yang dimilki oleh klien disimpulkan dalam masalah. ASPEK MEDIK Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat obatan klien saat ini, baik obat fisikpsikofarmaka dan terapi lain. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dab data objektif Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan ANALISA DATA Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obeyektif serta amsalah apa yang timbul POHON MASALAH DAFTAR DIAGNOSA KEPRAWATAN Rumuskan diagnosa rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah. Urutkan diagnosa sesuai dengan prioritas. Pada akhir pangkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda dan nama jelas