Sk Tunjanga Keluarga.doc

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA : JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 2 SURAKARTA

A. DATA PEGAWAI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama lengkap Pangkat / Golongan TMT Golongan Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Agama / kebangsaan Alamat lengkap

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

TMT capeg Digaji menurut ( PP / SK ) Besarnya penghasilan Jabatan Struktural / Fungsional Jumlah keluarga tertanggung SK Terakhir yang dimiliki Masa kerja golongan

: RAFIQ MARDIYANTO NIP. 19910601 201502 1 001 : PNS / IIc : 1 Desember 2016 : BOYOLALI, 1 JUNI 1991 : LAKI-LAKI : ISLAM / INDONESIA : SEMONO TEMPURSARI RT 08 RW III SAMBI BOYOLALI 57376 : 1 FEBRUARI 2015 : No. 30 Tahun 2015. Pokok Rp. 2.192.300 : Rp. 2.618.600 : PERAWAT FUNGSIONAL : 2 ( DUA ) : SK PNS No 821.1/6067 TAHUN 2016 Tanggal 25 November 2016 : 3 Tahun 0 Bulan. Masa kerja tambahan 1 Tahun 10 Bulan. Masa kerja keseluruhan 4 Tahun 10 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. B. Data keluarga yang menjadi tanggungan pegawai sebagai berikut : NO. 1. 2. 3. 4. 5.

NAMA DWI HASTUTI HAFSHAH

TANGGAL LAHIR 19-05-1992 12-03-2017

DAPAT/TDK TUNJANGAN DAPAT DAPAT

PEKERJAAN/ KETERANGAN SEKOLAH ( AK, AT, AA ) IBU RUMAH TANGGA ANAK AK

Surakarta, 1 Agustus 2017 Mengetahui KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA

dr. SITI WAHYUNINGSIH, M.Kes. Pembina Utama Muda NIP. 19631004 198911 2 001

YANG MENERANGKAN

RAFIQ MARDIYANTO NIP. 19910601 201502 1 001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA : JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 2 SURAKARTA

A. DATA PEGAWAI 1.

Nama lengkap

: IFFAH MUCHAROMAH

NIP. 19851227 201502 2 001

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pangkat / Golongan TMT Golongan Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Agama / kebangsaan Alamat lengkap

: : : : : :

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

TMT capeg Digaji menurut ( PP / SK ) Besarnya penghasilan Jabatan Struktural / Fungsional Jumlah keluarga tertanggung SK Terakhir yang dimiliki Masa kerja golongan

: : : : : : :

PNS / IIc 1 Desember 2016 SUKOHARJO, 27 DESEMBER 1985 PEREMPUAN ISLAM / INDONESIA BRUMBUNG RT 1 RW 2 DUKUH SUKOHARJO 57376 1 FEBRUARI 2015 No. 30 Tahun 2015. Pokok Rp. 2.192.300 Rp. 2.731.700 BIDAN FUNGSIONAL 3 ( DUA ) SK PNS No 821.1/6067 TAHUN 2016 Tanggal 25 November 2016 3 Tahun 0 Bulan. Masa kerja tambahan 1 Tahun 10 Bulan. Masa kerja keseluruhan 4 Tahun 10 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. C. Data keluarga yang menjadi tanggungan pegawai sebagai berikut : NO.

NAMA

1. 2.

AGUS SUSANTO ADZKIYA HANIN

TANGGAL LAHIR 25-10-1985 24-10-2010

3.

NABILA SYAUQILLAH

30-08-2016

DAPAT/TDK TUNJANGAN DAPAT DAPAT

PEKERJAAN/ SEKOLAH WIRASWASTA SEKOLAH

KETERANGAN ( AK, AT, AA )

DAPAT

BELUM SEKOLAH

AK

AK

AZZAM EL SABIQ Surakarta, 1 Agustus 2017 Mengetahui KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA

dr. SITI WAHYUNINGSIH, M.Kes. Pembina Utama Muda NIP. 19631004 198911 2 001

YANG MENERANGKAN

IFFAH MUCHAROMAH NIP. 19851227 201502 2 001