Contoh Form Tb 13 Permintaan Oat Tb Mdr

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB.13.A.MDR FORMULIR PERMINTAAN OAT TB MDR DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR Nama RS Rujukan TB MDR NO

: PUSKESMAS KEBAKKRAMAT 1 : RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA

Nama Pasien

berat badan (Kg)

1 Suharno

42

Kebutuhan obat perhari kebutuhan 1 bulan (keb sehari x 'Y' hari Kebutuhan 3 bulan + buffer 1 bulan Sisa stok jumlah obat yang diminta jumlah obat yang diberikan ket:

Kebakkramat , 13 Mei 2018 yang menyerahkan

jenis obat mg unit

a b=ax28 c=bx4 d e=c-d

E 400 tablet

Z 500 tablet 2

3

2 56 224 102 122

3 84 336 153 183

untuk permintaan Triwulan : 13 Mei 2018 - 13 September 2018 Dibuat oleh : Rahayu Wahyuningsih, S.Farm Tanggal permintaan : 13 Mei 2018 Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Moxi INH 1gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400 300 vial vial tablet tablet tablet sachet tablet tablet tablet 1 0 0 2 0 0 2 1.5 2

1 28 112 45 67

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1). 'Y' = 28 untuk obat tablet dan= 20 untuk obat injeksi 2). Setelah ditandatangani, 1 lembar dikembalikan ke RSUD dr. Moewardi Surakarta 3). Resep terbaru terlampir, harap dicek kembali dosisnya

yang menerima

2 56 224 190 34

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

2 56 224 0 224

1.5 42 168 72.5 95.5

2 56 224 102 122

Obat lain masker aquabide s

0 30 120 9 111

1 30 120 0 120

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB.13.A.MDR FORMULIR PERMINTAAN OAT TB MDR DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR Nama RS Rujukan TB MDR NO

Nama Pasien

: PUSKESMAS SANGKRAH : RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA

berat badan (Kg)

1 TRI PRASETYO

46.5

Kebutuhan obat perhari kebutuhan 1 bulan (keb sehari x 'Y' Kebutuhan 3 bulan + buffer 1 bula Sisa stok jumlah obat yang diminta jumlah obat yang diberikan ket:

untuk permintaan Triwulan : 27 JULI 2018 - 27 OKTOBER 2018 Dibuat oleh : Erni Vijananti, S.Farm Tanggal permintaan : 27 JULI 2018 Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Moxi 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400 vial tablet tablet tablet sachet tablet tablet

jenis obat mg unit

E 400 tablet

Z 500 tablet

Km 1gr vial

2

3

1

0

0

2

0

0

0

1.5

2

3

1

0

0

2

0

0

0

1.5

6

102

1

0

0

100

0

0

0

51

1). 'Y' = 28 untuk obat tablet dan= 20 untuk obat injeksi 2). Setelah ditandatangani, 1 lembar dikembalikan ke RSUD dr. Moewardi Surakarta 3). Resep terbaru terlampir, harap dicek kembali dosisnya

Sangkrah , 27 Juli 2018 yang menyerahkan

yang menerima

INH 300 tablet

Obat lain masker aquabides

2 2 DUS

2

0

1

68

0

0