Sk Kebijakan Mirm(5).docx

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Komplek Perkantoran TerpaduPemerintah Kabupaten Bangka Tengah Alamat : Jl. By Pass No. 01 KobaTelp/Fax (0718) 7362046 KodePos 33181

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKA TENGAH NOMOR : 188.4.445/ /MIRM/RSUD/2018

TENTANG KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) RUMAH SAKIT UMUM BANGKA TENGAH DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, Menimbang

:

a. bahwa Peraturan Direktur Nomor: 445/1031/RSUD/2015 tentang Kebijakan Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan perumah sakitan dan tuntutan peningkatan mutu dan pelayanan pasien yang berkesinambungan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a, perlu ditetapkan dengan Kebijakan Direktur RSUD Bangka Tengah.

Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Undang–Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 4. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 1 Tahun 2002 tentang Panduan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1045 Tahun 2006 tentang Panduan Organisasi Rumah Sakit nomor 3637; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;

8. Peraturan Bupati Bangka Tengah Nomor : 61 tahun 2015 Tentang Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RSUD Bangka Tengah;

MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKA TENGAH TENTANG KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)

KESATU

:

Menetapkan Kebijakan Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) di Rumah Sakit Umum Bangka Tengah .

KEDUA

:

Keputusan ini berisi tentang Kebijakan Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) di Rumah Sakit Umum Bangka Tengah sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KETIGA

:

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Pada tanggal

: Koba : April 2018

DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKA TENGAH,

dr. Yeni Marlina, Sp.PD PENATA Tk.I/IIId NIP. 197706302005012007

Lampiran Keputusan Direktur RSUD Bangka Tengah Nomor : 188.4.445/ / MIRM/RSUD/2018

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 DEFINISI Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan: (1) Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (2) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan adalah dokter yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien sejak pasien masuk sampai pulang dan mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis sesuai surat penugasan klinisnya (3) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi. (4) Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. (5) Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.

Pasal 2 (1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap disertai tanggal dan jam, dapat dibaca, serta membubuhkan nama dan tanda tangan staf klinis yang menulis di rekam medis. (2) Setiap pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis.

BAB II ISI SPESIFIK REKAM MEDIS

Pasal 3 ASESMEN AWAL

(1) Semua pasien yang dilayani di rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan dan jenis pelayanan yang akan diberikan, baik rawat inap atau rawat jalan, melalui suatu proses asesmen yang telah ditetapkan, mengacu pada PPK. (2) Asesmen awal berupa penilaian faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, manajemen nyeri, risiko jatuh dan asesmen gizi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan dimulainya proses pelayanan, serta menghasilakan diagnosis awal. (3) Keluarga dilibatkan dalam asesmen awal dan didokumentasikan dalam rekam medis rawat inap dan rawat jalan.

Pasal 4 ASESMEN AWAL RAWAT INAP (1) Asesmen awal medis rawat inap sekurang-kurangnya meliputi: a. riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan riwayat penyakit; b. riwayat alergi; c. pemeriksaan fisik; d. pemeriksaan penunjang; e. diagnosis; f. masalah medis dan keperawatan; g. rencana asuhan. (2) Asesmen awal keperawatan rawat inap sekurang-kurangnya meliputi: a. bio-psiko-spiritual; b. ekonomi; c. skrining dan asesmen nyeri; d. status fungsional; e. risiko jatuh; f. risiko nutrisional; g. masalah keperawatan; h. rencana asuhan; i.

identifikasi pemulangan pasien yang kompleks.

(3) Asesmen awal rawat inap dilakukan oleh DPJP dan perawat dan harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. (4) Asesmen pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. (5) Asesmen pelayanan farmasi dan fisioterapi dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. (6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis dan disimpan sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 5 ASESMEN AWAL RAWAT JALAN (1) Asesmen awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi: a. riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan riwayat penyakit; b. riwayat alergi; c. pemeriksaan fisik; d. diagnosis; e. masalah; f. rencana asuhan. (2) Asesmen awal keperawatan rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi: a. bio-psiko-spiritual; b. ekonomi; c. skrining dan asesmen nyeri; d. status fungsional; e. risiko jatuh; f. risiko nutrisional; g. masalah keperawatan; h. rencana asuhan. (3) Asesmen pelayanan fisioterapi dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. (4) Asesmen awal rawat jalan harus diselesaikan diselesaikan selambat-lambatnya dalam waktu 1 jam setelah dilakukan asesmen. (5) Pasien rawat jalan dengan penyakit akut/ non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (6) Pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.

Pasal 6 ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT (1) Asesmen awal medis gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi: a. riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan riwayat penyakit; b. riwayat alergi; c. pemeriksaan fisik; d. diagnosis; e. masalah; f. rencana asuhan; g. kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. (2) Asesmen awal keperawatan gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:

a. bio-psiko-spiritual; b. skrining dan asesmen nyeri; c. status fungsional; d. risiko jatuh; e. risiko nutrisional; f. masalah keperawatan; g. rencana asuhan. (3) Asesmen awal medis dan keperawatan Gawat Darurat dilaksanakan oleh profesional pemberi asuhan yang kompeten dan berwenang sesuai rincian kewenang klinis yang ditetapkan. (4) Asesmen awal pasien gawat darurat harus selesai sebelum pasien pulang atau sebelum pasien pindah ke ruangan rawat inap. (5) Asesmen gawat darurat dilakukan sesegera mungkin, maksimal 5 menit setelah kedatangan pasien dan harus diselesaikan selambat-lambatnya dalam waktu 2 jam setelah dilakukan asuhan sesuai kebutuhan pasien. (6) Bila dibutuhkan tindakan operasi, maka harus dilakukan asesmen pre operasi yang berisi catatan ringkas dan diagnosa pra operasi.

Pasal 7 ASESMEN PRE OPERASI (1) Asesmen pre operasi dilakukan pada semua pasien yang direncanakan operasi. (2) Asesmen dilakukan sebelum operasi dilaksanakan, oleh DPJP Bedah dan Anestesi. (3) Berisi hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis pra operasi dan rencana operasi serta anestesi.

Pasal 8 ASESMEN GIZI (1) Penilaian status gizi pasien dilakukan melalui pengumpulan antropometri, biokimia, klinis, fisik, riwayat makanan dan riwayat personel gizi. (2) Tahap awal dilakukan skrining gizi oleh perawat atau DPJP untuk menentukan ada tidaknya risiko malnutrisi yang akan dikembangkan bersama staf berkompeten dan berwenang. Skrining gizi menggunakan metode MST (Malnutrition Screening Tools) untuk pasien dewasa dan Nutritional Risk Screening untuk pasien anak, dimana anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC, dan anak < 5 tahun menggunakan zscore WHO. (3) Pasien dengan risiko malnutrisi dirujuk/ dikonsultasikan ke ahli gizi. Ahli gizi memeriksa pasien dan menentukan diagnosis gizi dan intervensi yang akan dilakukan. Ahli gizi mendokumentasikan hasil asesmen gizi pada rekam medis.

Pasal 9 ASESMEN KEBUTUHAN FUNGSIONAL DAN RISIKO JATUH (1) Setiap pasien rawat inap dilakukan skrining awal risiko jatuh yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. Skrining dilakukan dengan menggunakan skoring Humpty-Dumpty pada anak, skoring Morse pada dewasa dan skoring Sydney pada geriatric. (2) Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan, yaitu pasien yang memiliki ketergantungan dalam melakukan aktifitas fisiknya (Skala Douglas), termasuk risiko jatuh memperoleh asuhan dan intervensi dilakukan sesuai dengan kategori risiko. (3) Asesmen ulang risiko jatuh dilakukan 2 kali sehari, saat transfer ke unit lain dan saat ditemukan perubahan kondisi pasien. Perawat mendokumentasikan skrining dan asesmen ulang pada rekam medis.

Pasal 10 ASESMEN NYERI (1) Setiap pasien dilakukan pemeriksaan skrining nyeri baik oleh DPJP maupun perawat menggunakan skala 1-10 (Numeric Rating Scale) pada saat asesmen awal. (2) Bila saat awal pasien mengeluh nyeri, maka asesmen nyeri dilakukan lebih mendalam setiap shift oleh perawat, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/ frekuensi, lokasi, dan lamanya yang kemudian akan dilaporkan ke DPJP pada saat visite untuk ditindaklanjuti. (3) Skrining awal nyeri didokumentasikan pada lembar asesmen awal, sedangkan untuk asesmen ulang nyeri didokumentasikan dalam CPPT.

Pasal 11 ASESMEN TAMBAHAN (1) Asesmen pasien tambahan meliputi populasi tertentu, meliputi asesmen pasien neonatus, obstetri, geriatri, sakit terminal/ menghadapi kematian dan pasien psikiatri. (2) Dilaksanakan asesmen tambahan sesuai dengan populasi masing-masing pasien. (3) Asesmen pasien obstetri sekurang-kurangnya meliputi: a. Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya dan sekarang, ginekologis, pemakaian obat, perkawinan, menstruasi, kebutuhan biologis dan sosial; b. Pemeriksaan fisik umum c. Pemeriksaan fisik khusus, berupa pemeriksaan perut dan janin, serta pemeriksaan dalam; d. Diagnosa; e. Masalah; f. Rencana asuhan kebidanan.

(4) Hasil asesmen medis pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan dicatat dalam asesmen khusus kebidanan, perkembangan persalinan dicatat dalam partograf. (5) Asesmen khusus neonatus (0-28 hari) sekurang-kurangnya meliputi: a. Pemeriksaan fisik; b. Asesmen khusus berupa kaji miksi dan mekonium, kaji refleks hisap, kaji diet ASI atau PASI; c. Rencana asuhan keperawatan berdasarkan asesmen neonates. (6) Asesmen khusus anak-remaja (0-18 tahun) sekurang-kurangnya meliputi: a. Riwayat sakit atau dirawat di rumah sakit; b. Riwayat psikologis anak; c. Pembawaan umum; d. Kebiasaan perilaku unik; e. Riwayat tumbuh kembang anak; f. Riwayat imunisasi. g. Rencana asuhan keperawatan berdasarkan asesmen khusus anak-remaja. (7) Asesmen khusus geriatric (lansia) sekurang-kurangnya meliputi: a. Kondisi fisik; b. Riwayat jatuh dan adanya kontraktur; c. Riwayat penggunaan alat bantu jalan; d. Skala depresi dan memori; e. Status mental; f. Rencana asuhan keperawatan berdasarkan asesmen khusus geriatric. (8) Asesmen khusus psikiatri sekurang-kurangnya meliputi: a. Faktor predisposisi; b. Persepsi/ halusinasi, proses pikir, isi pikir, waham, tingkat kognitif; c. Memori; d. Asesmen risiko jatuh skala Edmonson pada pasien yang ditemukan gangguan psikiatri; e. Rencana asuhan keperawatan berdasarkan asesmen khusu psikiatri. (9) Asesmen pasien dengan kondisi terminal sekurang-kurangnya meliputi: a. Identifikasi pasien kondisi terminal b. Asesmen mengenai kebutuhan unik pasien maupun keluarga berupa metode penyampaian berita buruk, pendampingan psikologis, kebutuhan layanan spiritual, kelonggaran jumlah pengunjung, serta keadekuatan obat-obatan paliatif.

Pasal 12 ASESMEN ULANG

(1) Format pencatatan asesmen ulang asuhan medis adalah S (subjective), O (objective), A (assessment) dan P (plan); (2) Format pencatatan asesmen ulang asuhan keperawatan adalah S (subjective ), O (objective), A (analysis) , P (plan), I (intervention) dan E (evaluation); (3) Format pencatatan asesmen ulang asuhan gizi adalah A (assesment), D (diagnosis), I (intervention) , M (monitoring), dan E (evaluation); (4) Format pencatatan asesmen ulang asuhan farmasi adalah S (subjective), O (objective), A (assessment) dan P (plan); (5) Format pencatatan asesmen ulang asuhan fisioterapi adalah S (subjective), O (objective), A (assessment) dan P (plan); (6) Asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/ libur untuk pasien akut; (7) Asesmen ulang perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien; (8) Asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan lainnya meliputi asesmen gizi dilakukan oleh ahli gizi setiap hari selama pasien dirawat dan didokumentasikan dalam rekam medis. (9) Semua asesmen ulang dicatat dalam dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT), dilengkapi dengan tanda tangan masing-masing dan cap profesi (selain dokter).

Pasal 13 RINGKASAN PASIEN PULANG (1) Ringkasan pasien pulang memuat : a. Riwayat kesehatan b. Pemeriksaan fisik c. Pemeriksaan diagnostik d. Indikasi pasien di ranap e. Diagnosis f. Komorbiditas lain g. Prosedur terapi h. Tindakan yg telah dikerjakan i. Obat yg diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar RS j. Kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang RS k. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kpd pasien & keluarga. (2) Ringkasan pasien pulang dibuat oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

(3) Salinan ringkasan pasien pulang diberikan kepada : a. Pasien b. Tenaga Kesehatan yang bertanggung jawab c. Rekam medik d. Pihak penjamin pasien

Pasal 14 URUTAN LEMBAR REKAM MEDIS (1) Unit rekam medis menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar rekam medis agar mudah dicari kembali profesional pemberi asuhan dan staf klinis yang terkait. (2) Urutan lembar-lembar rekam medis diatur berdasarkan ruang lingkup tempat asuhan pasien yang dilakukan oleh pemberi asuhan dan staf klinis yang terkait.

Pasal 15 PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (1) Semua profesional pemberi asuhan (PPA) dalam melaksanakan semua asesmen diharuskan melewati kredensial terlebih dahulu yang dituangkan dalam SPK dan RKK. (2) Asesmen awal, asesmen ulang, dan asesmen gawat darurat medis dilaksanakan oleh DPJP sesuai SPK dan RKK. (3) Asesmen awal, asesmen ulang, dan asesmen gawat darurat keperawatan dilaksanakan oleh perawat sesuai SPK dan RKK. (4) Asesmen awal, asesmen ulang, dan asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA sesuai SPK dan RKK. (5) PPA bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi dalam CPPT, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien. (6) Pasien dan keluarganya diberikan informasi mengenai hasil asesmen, setiap diagnosa dan rencana pelayanan dan pengobatan serta diikutsertakan dalam pengambilan keputusan mengenai kebutuhan yang perlu dipenuhi.

Pasal 16 PELAYANAN SEDASI DAN ANESTESI

(1) Sebelum pemberian sedasi dan anestesi harus mendapatkan persetujuan, setelah diberikan penjelasan. (2) Identitas pemberi penjelasan harus tercantum dalam rekam medis.

(3) Catatan yang harus dilakukan untuk sedasi dan anestesi meliputi tapi tidak terbatas pada: a. asesmen pra sedasi/anestesi; b. asesmen pra induksi; c. monitoring status fisiologis; d. monitoring pemulihan sedasi/anestesi; e. evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general;

(4) Asesmen pra sedasi/anestesi meliputi: a. mengidentifikasi setiap permasalahan saluran pernapasan yang dapat

memengaruhi jenis sedasi/anestesi; b. evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi/anestesi; c. merencanakan jenis sedasi/anestesi dan tingkat kedalaman sedasi/anestesi

yang diperlukan pasien berdasar atas sedasi/anestesi yang diterapkan; d. pemberian sedasi/anestesi secara aman; e. mengevaluasi serta menyimpulkan temuan monitor selama dan sesudah

sedasi/anestesi.

Pasal 17 PELAYANAN BEDAH

(1) Sebelum pelayanan bedah harus mendapatkan persetujuan, setelah diberikan penjelasan. (2) Identitas pemberi penjelasan harus tercantum dalam rekam medis. (3) Catatan yang harus dilakukan untuk tidakan bedah meliputi tapi tidak terbatas pada: a. asesmen pra operasi untuk melengkapi asesmen awal bedah b. monitoring status fisiologis bila tindakan bedah menggunakan anestesi lokal c. penandaan lokasi operasi bila tindakan bedah dilakukan pada organ dua sisi,

serta melibatkan pasien BAB III TRANSFER DAN RUJUKAN

Pasal 18 (1) Pemindahan pasien antar ruang pelayanan harus dilengkapi dengan form transfer pasien; (2) Form transfer pasien sekurang-kurangnya meliputi hal-hal sebagai berikut: a. Indikasi pasien dirawat; b. Riwayat kesehatan; c. Pemeriksaan fisik; d. Pemeriksaan diagnostik; e. Diagnosis;

f. Prosedur yang telah dilakukan; g. Obat yang telah diberikan; h. Keadaan pasien saat dipindahkan.

Pasal 19 (1) Dalam proses rujukan harus sudah dipastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima rujukan dapat memenuhi kebutuhan pasien; (2) Dokumen rujukan sekurang-kurangnya berisi: a. Identitas pasien b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan c. Diagnosis kerja; d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan; e. Tujuan rujukan; f. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan. (3) Dokumen rujukan juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju; (4) Dokumen rujukan juga memuat nama staf yang menyetujui menerima pasien di fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju; (5) Dalam dokumen rujukan juga dicantumkan kondisi pasien, termasuk saat dalam proses rujukan.

BAB IV RINGKASAN PULANG

Pasal 20 (1) Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan sebelum pasien pulang; (2) Ringkasan pulang diberikan kepada pasien, disimpan dalam rekam medis pasien, dan dapat diberikan kepada tenaga kesehatan yang akan melanjutkan asuhan pasien; (3) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik; c. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; d. prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan; e. obat yang diberikan termasuk obat setelah keluar rumah sakit; f. kondisi kesehatan pasien saat akan dipulangkan g. instruksi tindak lanjut.

BAB V TATA CARA PENYELENGGARAAN

Pasal 21 TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI AKSES REKAM MEDIS

(1) Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis adalah: a. Profesional pemberi asuhan yang telah mendapat kewenangan terhadap pasien terkait; b. Staf rekam medis sesuai penugasannya; c. Direktur dan atau jajaran manajemen sesuai kebutuhan; d. Komite Medis/Subkomite terkait sesuai kebutuhan; e. Komite Keperawatan/Subkomite terkait sesuai kebutuhan; f. Tim review rekam medis; g. Tenaga kesehatan atau peserta didik yang telah mendapat ijin Direktur/Kepala Rumah Sakit. (2) Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis dan berhak menulis/mengisi rekam medis adalah staf klinis terhadap pasien terkait. (3) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. (4) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Pasal 22 PENYIMPANAN REKAM MEDIS

(1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. (2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. (3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. (4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Pasal 23 KERAHASIAAN REKAM MEDIS

(1) Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. (2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal: a. untuk kepentingan kesehatan pasien; b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien; (3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Pasal 24 PENOMORAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Penomoran Dokumen Rekam Medis adalah pemberian nomor Rekam Medis setiap pasien baru, baik rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap yang akan dipakai selamanya setiap berkunjung ke Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah (Unit Numbering System). Pasal 25 KEPEMILIKAN

(1) Berkas rekam medis milik rumah sakit. (2) Isi rekam medis merupakan milik pasien. (3) Pasien mempunyai akses Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. (4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Pasal 26 PEMINJAMAN REKAM MEDIS

Peminjaman berkas Rekam Medis dari tempat penyimpanan dan pengolahan data untuk keperluan berobat, studi kasus, maupun oleh berbagai pihak untuk berbagai kepentingan dengan ketentuan sebagai berikut : (1) Setiap pihak yang akan meminjam rekam medis harus membuat Bon Peminjaman, yaitu dengan menulis ke dalam Buku Ekspedisi Peminjaman Rekam Medis berupa tanggal peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, dan nama peminjam. (2) Setiap rekam medis pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan di rawat jalan, IGD, atau rawat inap, apabila akan dipinjam kembali baik untuk pengisian kelengkapan berkas atau keperluan lainnya harus dikembalikan terlebih dahulu ke rekam medis, kemudian dapat dipinjam kembali dengan mengisi Buku Ekspedisi Peminjaman Rekam Medis. (3) Peminjaman untuk kepentingan berobat di Rumah Sakit lain, hanya akan diberikan ringkasan ( resume ) oleh Dokter yang merawat pasien tersebut. (4) Peminjaman untuk kepentingan riset / penelitian Dokter atau pihak lain setelah ada rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit. (5) Untuk keperluan penelitian hanya dilakukan di Ruang Rekam Medis. (6) Pada saat rekam medis yang telah dipinjam dikembalikan, peminjam harus menulis dalam Buku Ekspedisi Peminjaman Rekam Medis yaitu tanggal kembali peminjaman, nama dan tanda tangan peminjam. (7) Rekam medis disimpan kembali ke dalam rak penyimpanan rekam medis

Pasal 27 SISTEM PENAMAAN PASIEN

(1) Nama pasien ditulis dengan jelas dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. (2) Setiap pasien harus mencantumkan Nama Ayah. (3) Bagi pasien laki – laki di awal nama lengkap ditambah Tn.

,bagi pasien

perempuan di awal nama lengkap ditambah Ny. atau Nn. sesuai dengan statusnya, bagi pasien anak di awal nama lengkap ditambah An. dan bagi pasien baru lahir di awal nama ibu ditambah By.Ny . (4) Bila mencantumkan titel, diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

Pasal 28 PEMISAHAN REKAM MEDIS INAKTIF

(1) Memisahkan rekam medis aktif dan inaktif serta menyimpannya di rak penyimpanan khusus secara terpisah.

(2) Rekam medis aktif adalah rekam medis yang masih digunakan pasien untuk mendapatkan pelayanan di rumah sakit. (3) Rekam medis inaktif adalah rekam medis yang telah disimpan minimal 5 tahun untuk rawat jalan dan rawat inap di rak penyimpanan rekam medis aktif dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani di rumah sakit atau meninggal dunia. (4) Memilah dan mensortir rekam medis dari rak penyimpanan aktif dengan melihat kunjungan terakhir minimal 10 tahun untuk rawat jalan dan 5 tahun untuk rawat inap. (5) Melakukan pertelaahan, untuk rekam medis rawat inap dengan mengambil formulir identitas pasien, formulir persetujuan tindakan medis (Informed Consent), dan resume. Untuk rekam medis rawat jalan tidak dilakukan pertelaahan. (6) Rekam medis lainnya dapat langsung dimusnahkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (7) Menulis nomor rekam medis, nama pasien, dan diagnosis pada formulir retensi rekam medis. (8) Hasil pertelaahan dan formulir retensi rekam medis disimpan di dalam ordner berdasarkan nomor rekam medis. (9) Ordner yang berisikan hasil pertelaahan dan formulir rekam medis disimpan di rak penyimpanan inaktif untuk jangka waktu 5 tahun terhitung tahun pertelaahan tersebut. (10)

Setelah jangka waktu 5 tahun Ordner tersebut dapat dimusnahkan sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 29 PEMUSNAHAN REKAM MEDIS (1) Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya (2) Rekam medis yang dapat dimusnahkan adalah berkas rekam medis pasien yang telah berada dalam rak penyimpanan (disimpan) sekurang – kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun untuk rawat jalan dan rawat inap terhitung dari tanggal terakhir kunjungan pasien.

Pasal 30 PELAPORAN INTERN RUMAH SAKIT

(1) Laporan Intern Rumah Sakit adalah laporan yang memuat data seluruh kegiatan rumah sakit untuk keperluan intern rumah sakit. (2) Data yang dimaksud pada point satu (1) diatas adalah mencakup :

a. jumlah kunjungan pasien rawat jalan, IGD, rawat inap dan pemeriksaan penunjang, b. jumlah pasien keluar, c. jumlah pasien berdasarkan kelas perawatan d. jumlah pasien berdasarkan ruangan e. jumlah kunjungan pasien berdasarkan wilayah f. jumlah kunjungan pasien berdasarkan cara bayar g. jumlah hari perawatan h. jumlah lama dirawat, BOR, ALOS, TOI, dan BTO.

Pasal 31 PEMBERIAN SIMBOL DAN KODE TANDA BAHAYA (1) Simbol adalah tanda – tanda khusus yang mengartikan sesuatu sedangkan Kode Tanda Bahaya adalah kode yang diberikan sebagai peringatan. (2) Simbol dan Kode Tanda Bahaya dicantumkan pada sampul depan rekam medis. (3) Pemberian simbol atau kode tanda bahaya pada sampul depan rekam medis, yaitu : a. Tanda bahaya (alergi) b. Simbol Gantung Diri c. Simbol HIV/AIDS d. Simbol Meninggal e. Simbol MMPI f.

Simbol Masalah dengan Keluarga

g. Simbol Visum et Repertum h. Simbol Narkoba

BAB VI PENGORGANISASIAN

Pasal 32 (1) Pengelolaan rekam medis dilaksanakan unit rekam medis. (2) Unit rekam medis wajib menjaga agar hanya tenaga kesehatan yang berwenang yang memiliki akses ke rekam medis. (3) Unit rekam medis wajib menjaga kerahasiaan rekam medis dan menjaga dari kehilangan. (4) Unit rekam medis bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

Pasal 33 KETENTUAN PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

Merupakan kegiatan pencatatan identitas, data sosial dan data pelayanan medis pasien dalam lembaran rekam medis pasien rawat inap, dengan ketentuan sebagai berikut: (1)

Data identitas pasien diisi oleh petugas rekam medis.

(2)

Ringkasan Masuk dan Keluar diisi dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat atau dokter yang melengkapi rekam medis.

(3)

Anamnesa / pemeriksaan harus diisi lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat

(4)

Status Present diisi dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat

(5)

Untuk pasien yang masuk melalui IGD ringkasan riwayat penyakit serta pemeriksaan/instruksi harus lengkap pada lembar IGD saat pasien masuk dan ditandatangani oleh dokter yang menangani.

(6)

Setiap tindakan medis yang akan dikerjakan terhadap pasien harus melalui prosedur informed concent.

(7)

Setiap tindakan medis yang akan dikerjakan terhadap pasien harus melalui prosedur informed concent.

(8)

Grafik Perkembangan Penyakit, Asesmen Awal Pasien Rawat Inap, Pemakaian Daftar Obat Pasien, Pemakaian Cairan Infus, Rincian Biaya diisi oleh perawat yang bertugas dan diberi tanda tangan, waktu (tanggal dan jam) serta nama jelas.

(9)

Formulir CPPT diisi oleh dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien selama pasien dirawat seperti Instalasi Gizi, Rehabilitasi Medik, dan lainnya yang telah disediakan sesuai dengan jenis pelayanannya dilengkapi dengan catatan waktu yang berurutan dan tanda tangan, waktu (tanggal dan jam) serta nama pemeriksa.

(10) Hasil pemeriksaan penunjang dilampirkan/ditempelkan pada lembar hasil pemeriksaan penunjang berurutan secara kronologis. (11) Formulir Tata tertib RSUD, Persetujuan Umum / General Consent diisi dan ditandangani oleh petugas pendaftaran yang menerima pasien rawat inap tersebut. (12) Formulir Dokumen Edukasi Teritegrasi diisi oleh petugas pendaftaran, perawat, dokter dan profesi kesehatan lainnya yang disesuaikan dengan jenis edukasi yang diberikan kepada pasien. (13) Formulir Survei Infeksi Rumah Sakir Pencegahan dan Pengendalian Infeksi diisi oleh perawat ruangan yang merawat pasien. (14) Formulir resume saat keluar diisi oleh dokter yang merawat atau Dokter Penanggung Jawab Pelayanan atau dokter yang melengkapi rekam medis meliputi diagnosis akhir (utama dan sekunder), tindakan/prosedur yang telah

dilakukan, rencana pemeriksaan lanjutan dan instruksi lain secara lengkap dan jelas dan ditandatangani oleh dokter yang merawat atau Dokter Penanggung Jawab Pelayanan atau dokter yang melengkapi rekam medis serta tanda tangan, nama jelas dan waktu. (15) Setiap lembar rekam medis harus dilengkapi identitas pasien (nama, nomor rekam medis, dan tanggal lahir) oleh petugas instalasi rawat inap bersangkutan. (16) Tanda/simbol khusus yang terkait dengan kondisi pasien harus ditulis/terlihat pada lembar terdepan (folder) untuk pasien rawat inap (17) Rekam medis harus diisi lengkap oleh petugas baik dokter atau tenaga keperawatan/petugas kesehatan yang menangani pasien dengan dibubuhi tanda tangan dan nama jelas serta waktu dan rekam medis rawat inap harus sudah dilengkapi dan dikembalikan ke Ruang Rekam Medis selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah pasien yang bersangkutan keluar rumah sakit. (18) Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis : Rumah Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat/mengisi rekam medis adalah: a. Dokter umum/ dokter spesialis/ dokter gigi yang melayani pasien di rumah sakit. b. Dokter mitra yang merawat pasien di rumah sakit c.

Tenaga keperawatan dan tenaga medis non keperawatan yang langsung terlibat dalam pelayanan antara lain, perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, penata rontgen, rehabilitasi medik, dsb.

(19)

Ketentuan pengisian rekam medis a. Setiap tindakan, konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus ditulis dalam lembaran rekam medis selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam. b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi waktu (tanggal dan jam). c. Dokter

yang

merawat

dapat

memperbaiki

kesalahan

penulisan

dan

melakukannya pada saat itu juga serta membubuhkan tanda tangan dan nama jelas. d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

BAB VII PENUTUP

Pasal 34 Peraturan inI mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.