Codntoh Panduan-indikator-mutu-pmkp.docx

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA NOMOR : ………………………………………… TENTANG PANDUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA MENIMBANG

: a. Bahwa

rumah

sakit

mempunyai

kewajiban

member

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien. c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga dapat

terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit. e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Peraturan Direktur tentang Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga

MENGINGAT

:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang Pokok-Pokok Kesehatan, 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang

Keselamatan

Pasien Rumah Sakit, 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja,

MEMUTUSKAN: MENETAPKAN

:

KESATU

: Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

: Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan, monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

KETIGA

: Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan keselamatan pasien.

KEEMPAT

: Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sunan

Kalijaga

dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak. KELIMA

: Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Demak Tanggal :

2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM NIP. 19590820 1986 12 2 001

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA NOMOR : TANGGAL : PANDUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KELIJAGA KABUPATEN DEMAK

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu: 1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu

pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting. 3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat inputdan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar danprosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukuryang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkanmasalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapatdiketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baikpula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukurkinerja rumah sakit secara nyata. Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah Sakit(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI) edisike 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang

ada,yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi. Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumahsakit,

Keputusan

Menteri

Nomor:129/Menkes/SK/II/2008

tentang

Kesehatan Standar

Republik

Minimal

Indonesia

Pelayanan

Rumah

Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, Undang-Undang

Nomor:

36

tahun

2009

tentang

Kesehatan,

Kepmenkes

Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruhlapisan masyarakat. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakitdisusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator muturumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alatukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dantingkat kecanggihan.Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnyadapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Sunan Kalijaga dapat seperti yangdiharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu

RSUD Sunan

Kalijaga.Bukupanduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Sunan Kalijaga dalammelaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.Dalam buku panduanini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkahlangkahpelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

B. Tujuan 1. Tujuan umum : Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Sunan Kalijaga. 2. Tujuan khusus : a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiap-tiap unit RS. b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indicator mutu. c. Memperjelas

alur

pelaksanaan

dan

keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

pelaporan

untuk

mengetahui

BAB II

DEFINISI Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit.Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu. A. Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria: a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akandinilai. b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saatyang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlubanyak. d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas. B. Mutu

C. Menurut

Crosby,

mutu

adalah

sesuai

yang

disyaratkan

atau

distandarkan(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yangtelah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. D. Indikator Mutu Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit. E. Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi

kegiatan:

penyusunan

indikator

mutu,

sosialisasi,

uji

coba,

implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring danevaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit. F. Indikator Mutu Unit Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upayapeningkatan mutu pelayanan.Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi danbencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuaidengan yang diharapkan.

G. Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). H. Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses

me-manage/

mengatur

dalam

hal

perencanaan,

pengorganisasian,pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secaraefektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuaidengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target. I. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien. J. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang

berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera. K. Kamus Profil Indikator Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, didalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator,denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu. L. Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanandilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusiaberdasarkan WHO. M. Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. N. Frekuensi Pengumpulan Data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. O. Periode Analisa

Adalah

rentang

waktu

pelaksanaan

kajian

terhadap

indikator

kinerja

yangdikumpulkan. P. Numerator/ Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. Q. Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. R. Sumber Data Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yangberhubungan langsung dengan persoalan. S. Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilaiatau mutu.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagaisumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yangmenuju kebaikan. T. Populasi Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) U. Sample Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut

BAB III RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu Penyusunan indikator mutu terdiri atas: 1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu. 2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi. 3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu utama, 5 indikator Indikator International library) 2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu utama 3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu utama 4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 21 indikator 5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013) 6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari 31 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 21 judul indikator mutu unit. C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,

implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut: INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR AREA KLINIS NO

AREA INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR

1

Asesmen pasien

2

Pelayanan Laboratorium

3

Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik Prosedur bedah

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin(DR) Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.

4 5

11

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC Anestesi dan penggunaan sedasi penggunaan darah dan produk darah Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan Riset klinis

6

Indikator International library

6

7 8 9 10

Kejadian Kematian di meja operasi Penulisan resep sesuai formularium Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Kejadian Reaksi anestesi Kejadian reaksi tranfusi Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus Penggunaan Inform Concent Pada Setiap Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit 1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI 2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat 3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit.

No 1

2

3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4

5 6

4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit. 5. Angka pasien Jatuh dengan cidera II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Manajemen resiko

Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD

Kelengkapan laporan HIV

Dilakukan FMEA setahun sekali

Manajemen penggunaan Utilitasi ruang VIP A sumberdaya Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan staf Tingkat Kepuasan Karyawan Demografi pasien diagnosisklinis Manajemen keuangan

dan Laporan 10 besar penyakit

Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir Pencegahan dan Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan pengendalian dari kejadian Rumah Sakit yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas Peningkatan komunikasi yangefektif Peningkatan keamanan obat

Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui telepon dengan TBK Ketepatan penyimpanan obat high alert

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Pengurangan resiko infeksi terkaitpelayaan kesehatan Pengurangan resiko jatuh

Tidak adanya kejadian salah tindakan saat operasi. Kepatuhan terhadap Hand Hygiene Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap

INDIKATOR MUTU UNIT 1

Gawat Darurat

1.

Kepuasan Pelanggan Gawat Darurat

Pada

Instalasi

2

Rawat Jalan

1.

Waktu tunggu di rawat jalan

3

Rawat Inap

1.

Jam Visite Dokter Spesialis

4

Bedah Sentral

1.

Kejadian Kematian di meja operasi

5

Persalinan dan Perinatalogi

1.

Kejadian kematian ibu karena persalinan yang diakibatkan preeklamsi/eklamsia

6

Intensif

1.

Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama< 72 Jam

7

Radiologi

1.

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

8

Laboratorium Patologi Klinik

1.

9

Rehabilitasi Medik

1.

Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin(DR) Kepuasan pelanggan.

10

Farmasi

1.

Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan

11

Gizi

1.

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

12

Tranfusi Darah

1.

Kejadian reaksi tranfusi

13

Pelayanan GAKIN

1.

Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan

14

Rekam Medik

1.

15

Pengelolaan limbah

1.

Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan Baku mutu limbah cair

16

Administrasi Management

17

dan

1.

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Ambulance / kereta jenazah

1.

Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

18

Pemulasaraan Jenazah

1.

Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah

19

Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit

1.

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

20

Pelayanan Laundry

1.

Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

21

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI )

1.

Adanya anggota Tim PPI yang terlatih

D. Kamus Profil Indikator Mutu Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih) E. Populasi Dan Sampel Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah: 1.

Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)

2.

Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat.

3.

Menentukan jumlah sample a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%, b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%

F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersamadilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media informasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan ataudalam waktu yang telah ditentukan. H. Revisi Dan Menyepakati Bersama Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait. I. Implementasi Indikator Mutu Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien. J. Validasi Indikator Mutu Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. Jumlah sample validasi yang digunakan:

Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi.Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka100% dijadikan sample validasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu: 1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yangberkompeten dengan dukungan teknologi. 2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal 3. Validasi data dilakukan saat: a. Implementasi pengukuran proses baru b. Publikasi data c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah 4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambiloleh orang kedua. 5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan. 6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumusakurasi sebagai berikut: Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi :

Jumlah Temuan _____________ X 100% Total Sampel 7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 % 8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukanproses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%. 9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuranfrekuensi analisa data oleh unit. 10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengankebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukanoleh Direktur. 11. Tampilan

data

hasil

analisa

setelah

corrective

action,

dengan

menggunakan datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan. 12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada DirekturRumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi dataterutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikanreliabilitas data.

K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa

laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. 1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan 2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan 3. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun L. Analisa Data Indikator Mutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target).Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan. N. Bench Marking Internal / Eksternal Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melaluibencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak

internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasil data: 1. Di dalam RS/trend 2. Dengan RS lain 3. Dengan standar 4. Dengan best practice Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. 1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah: a.

Indikator sasaran mutunya sama

b.

Unitnya setipe pada RSUD Sunan Kalijaga

c.

Jenis layanan setipe

d.

Periode frekuensi pengukuran data sama

2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau prosesdengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking: a.

Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C

b.

Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah sakit

c.

Hubungan kompetitif

d.

Jenis pasien yang dilayani

e.

Ukuran organisasi

f.

Lokasi geografis

Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetapmemperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan :plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru Do

: lakukan trial selama 3 (tiga) bulan

Cek

: cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.

Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut. O. Publikasi Data Indikator Mutu Antara Lain Website, Media Informasi, Mading Dan Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.Agar unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telahdidapat. P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan

telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target

diterimadikomunikasikan

upaya perbaikan (Pancheon,

2008). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitaskinerja program/proyek Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu: 2. Design Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sunan Kalijaga, 3. Meassure

Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database 4. Assess Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas. 5. Improvement Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya. 6. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada. Q. Pelaporan Ke Direksi

Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali.Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit.

BAB IV TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD SUNAN KALIJAGA Instalasi : Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

B.

Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator. Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan.

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD SUNAN KALIJAGA Instalasi/Unit : Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar

Penanggungjawab

Disiapkan Oleh :

Diperiksa oleh:

Disetujui/ditunda/

(instalasi/unit RS)

(Komite Mutu)

ditolak (oleh direktur)

Nama Jabatan Tanda Tangan

C. Profil Indikator Mutu Utama I.

AREA KLINIS

1. Asesmen pasien 1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

2. Pelayanan laboratorium

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya tanggung jawab medis dalam memeriksa dan membuat asesmen awal yang menjalani rawat inap Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam ≥ 80% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam Total pasien rawat inap dalam 1 bulan Rekam Medis ≥ 80% Kepala Instalasi Rawat Inap

2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi hasil Laboratorium rawat inap Jumlah pemeriksaan rawat inap di jam kerja dengan waktu tunggu mulai processing sample sampai pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR) direalisasi < 3 jam sejumlah 100% 1 bulan 3 bulan Jumlah sample survey pemeriksaan lab DR rawat inap di jam kerja mulai dari proses sample sampai pembacaan hasil direalisasi <3 jam Total sample survey pemeriksaan lab DR yang dalam 1 bulan Buku ekspedisi Laboratorium 100% Kepala Instalasi Laboratorium

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic 3.1.

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu pasien rawat inap di jam kerja mulai pengambilan foto thorax sampai dibaca oleh dokter radiologi <3 jam sejumlah 100% 1 bulan 3 bulan Jumlah pemeriksaan foto thoraxpasien rawat inap di jam kerja mulai dari proses sampai pembacaan hasil direalisasi <3 jam Total survey pemeriksaan foto thorax rawat inap di jam kerjadalam 1 bulan Buku Ekspedisi Instalasi Radiologi 100%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Radiologi

4. Prosedur bedah 4.1. Kejadian kematian di meja operasi Judul Indikator

Kejadian kematian di meja operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Frekuensi Pengumpulan Data

Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dananestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi elektif berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun pembedahan 1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah Pasien meninggal berlangsung jumlah total pasien operasi

Definisi Operasional

Denumerator

selama

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar

Laporan operasi dan laporan anestesi

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Bedah Sentral

operasi

≤ 1%

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 5.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator

Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium Efisiensi Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Jumlah resep di apotik rawat inap dengan penulisan obat sesuai dengan obat –obat dalam formularium RS dari seluruh jumlah sample resep sejumlah ≥ 80% 1 bulan 3 bulan Jumlah resep di apotik rawat inap yang sesuai dengan formularium RS Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Resep dokter ≥ 80 % Kepala Instalasi Farmasi

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC 6.1.

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat Efisiensi Tergambarnya efektifitas dan keselamatan pelayanan obat kepada pasien Jumlah resep di apotik rawat inap tidak terbaca dan tidak terkonfirmasi kurang dari 10% 1 bulan 3 bulan Jumlah resep di apotik rawat inap yang tidak terbaca dan terkonfirmasi Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan Resep dokter ≥ 80 % Kepala Instalasi Farmasi

7. Anestesi dan penggunaan sedasi 7.1.

Kejadian Reaksi Anestesi

Judul Indikator

Kejadian Reaksi anestesi

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Frekuensi Pengumpulan Data

Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena reaksi anestesi umum dan regional Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada operasi berupa reaksi anafilaktik, anafilaktoid, dan hipertermia maligna pada anestesi umum dan regional 1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada anestesi umum dan regional

Definisi Operasional

Denumerator Sumber Data (inklusi dan

Jumah pasien yang dilakukan anestesi umum dan regional Lembar monitoring anestesi

eksklusi) Standar

≤ 1%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif

8.

Penggunaan darah dan produk darah 8.1.

Kejadian Reaksi Tranfusi

Judul Indikator

Kejadian Reaksi Tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank darah

Definisi Operasional

Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai akibat pemberian tranfusi darah.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan

Denumerator

Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam bulan tersebut

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Standar

≤ 0,01%

Penanggungjawab

Kepala Unit Bank Darah

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

9.1.

Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dan selesai dalam waktu 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yg meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume pasien pulang sejumlah 80%. 1 bulan 3 bulan Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai Pelayanan Jumlah rekam medis yang menjadi sample Survey ≥ 80% Kepala Seksi Rekam Medis

10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan

10.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis

Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami plebitis setelah diinfus sejumlah <30 % 1 bulan 3 bulan

Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis setelah di infus Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1 (satu) bulan Data PPI <30% Komite PPI

11. Riset klinik 11.1. Penggunaan informed consent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Penggunaan Informed Consent Pada Setiap Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS Penggunaan inform consent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakityang diberikan informed consent Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit survey, Rekam medik 100% Kepala Instalasi Diklat

12. Indikator International library 12.1. Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI Judul Indikator

Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI

Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Proses Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kegawat daruratan pada pasien dengan serangan jantung Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit untuk pasien yang berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah ≥ 75 % 1 bulan 3 bulan Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah sakit Rekam medik ≥ 75 % Kepala Seksi Pelayanan Medis

12.2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat Efektifitas dan Keselamatan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam penatalaksanaan pasien ashma pada anak Jumlah pasien ashma pada anak yang masuk ke instalasi gawat darurat yang membutuhkan rawat inap dan mendapatkan Relievers (pelega) dalam 1 bulan 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien ashma pada anak yang mendapatkan Relievers (pelega) dalam 1 bulan Jumlah pasien ashma pada anak dalam 1 bulan Rekam medik ≥ 80% Kepala Seksi Pelayanan Medis

12.3 Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit

Judul Indikator

Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium Dua Atau Lebih Selama Perawatan Di Rumah Sakit

Dimensi Mutu

Pencegahan Infeksi

Tujuan

Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit

Definisi Operasional

Jumlah Ulcus dicubitus stadium 2 (dua) atau lebih yang didapat selama

perawatan di rumah sakit

setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat surveilan PPI sejumlah <5% Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih yang didapat selama perawatan di rumah sakit

Denumerator

Total pasien yang dirawat di rumah sakit

Sumber Data (inklusi dan

Laporan surveilan pasien dengan ulcus decubitus

eksklusi) Standar

< 5%

Penanggungjawab

Komite PPI

12.4. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit Judul Indikator

Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam keselamatan pasien

Definisi Operasional

Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di perawatan rumah sakit adalah ≤5%

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera

Denumerator

Jumlah seluruh pasien

Sumber Data (inklusi dan

Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi

eksklusi)

pasien jatuh

Standar

≤5%

Penanggungjawab

Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

12.5. Angka pasien jatuh dengan cidera Judul Indikator

Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam keselamatan pasien

Definisi Operasional

Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar selama perawatan di rumah sakit adalah ≤2%

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih

Denumerator

Jumlah seluruh pasien

Sumber Data (inklusi dan

Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi

eksklusi)

pasien jatuh

Standar

≤2%

Penanggungjawab

Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

II. AREA MANAJEMEN 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien

1.1.

Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD

Judul Indikator

Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam menangani pasien yang membutuhkan resusitasi di IGD

Definisi Operasional

Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD tersedia ≥80%

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tersedia

Denumerator

Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang harus tersedia

Sumber Data (inklusi dan

Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di

eksklusi)

ruang resusitasi IGD

Standar

≥80%

Penanggungjawab

Kepala Bidang Pelayanan

2.

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan 2.1.

Kelengkapan Laporan HIV

Judul Indikator

Kelengkapan Laporan HIV

Dimensi Mutu

Efektifitas dan kesinambungan layanan

Tujuan

Kepastian penegakan diagnosis HIV/AIDS

Definisi Operasional

Pencatatan dan pelaporan semua pasien HIV/AIDS yang berobat di rumah sakit

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien HIV/AIDS yang dicatat dan dilaporkan

Denumerator

Jumlah pasien HIV/AIDS yang diperiksa

Sumber Data (inklusi dan

Check list/ survei rekam medis

eksklusi) Standar

≥90%

Penanggungjawab

Tim VCT

3.

Manajemen Resiko 3.1.

Dilakukan FMEA setahun sekali

Judul Indikator

Dilakukan FMEA setahun sekali

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

Definisi Operasional

Dilakukannya FMEA setahun sekali

Frekuensi Pengumpulan Data

1 tahun

Periode Analisis

1 tahun

Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

eksklusi) Standar

1 kali setahun

Penanggungjawab

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

4.

Manajemen Penggunaan Sumber Daya 4.1.

Tingkat Hunian ruang VIP A

Judul Indikator

Tingkat hunian ruang VIP A

Dimensi Mutu

Efisiensi dan Efektifitas

Tujuan

Tergambarnya Angka Tingkat hunian ruang VIP A

Definisi Operasional

Jumlah angka Tingkat hunian ruang VIP A ≥80 %

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah ruang perawatan VIP A yang terisi

Denumerator

Jumlah seluruh ruang perawatan VIP A

Sumber Data (inklusi dan

Sensus harian

eksklusi) Standar

≥80 %

Penanggungjawab

Kepala Ruang VIP A

5.

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga 5.1.

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap

Judul Indikator

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang mampu memuaskan para pelanggan

Definisi Operasional

Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh karyawan rumah sakit di Rawat inap

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat inap yang di survey

Denumerator

Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei (minimal n=50)

Sumber Data (inklusi dan eksklusi)

Survey

Standar

≥80 %

Penanggungjawab

Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik

6.

Harapan Dan Kepuasan Staf 6.1.

Tingkat Kepuasan Karyawan

Judul Indikator

Tingkat Kepuasan Karyawan

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan manajemen yang mampu memuaskan para karyawan

Definisi Operasional

Pernyataan tentang persepsi karyawan terhadap pelayanan yang diberikan oleh manajemen

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan karyawan yang di survey

Denumerator

Jumlah seluruh karyawan yang disurvei (minimal n=50)dalam periode 1 bulan

Sumber Data (inklusi dan

Survey

eksklusi) Standar

≥ 80 %

Penanggungjawab

Kepala Bagian Tata Usaha

7. Demografi pasien dan diagnosa klinis. 7.1.

Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit rumah sakit.

8. Manajemen keuangan 8.1.

Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir

Judul Indikator

Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

Definisi Operasional

Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam memberikan rincian biaya pasien (cetak billing) rawat inap <2 jam sejumlah ≥ 80%

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah billing pasien yang pulang siap <2 jam

Denumerator

Jumlah billing pasien seluruhnya

Sumber Data (inklusi dan

Survey, Register Rincian Biaya

eksklusi) Standar

≥ 80%

Penanggungjawab

Kepala Sub Bagian Keuangan

9.

Pencegahan

dan

pengendalian

dari

kejadian

yang

dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. 9.1.

Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit

Judul Indikator

EdukasiHand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian karyawan terhadap ke keamanan pasien dari infeksi

Definisi Operasional

Jumlah

karyawan

Rumah

Sakit

yang

sudah

mendapatkan pelatihan hand hygine dan dilakukan

edukasi hand hygine ulang setiap 3 bulan sekali adalah ≥95% Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah karyawan yang sudah mendapat pelatihan hand hygine dan atau edukasi hand hygine ulang 3 bulan sekali

Denumerator

Jumlah seluruh karyawan

Sumber Data (inklusi dan

Data PPI

eksklusi) Standar

≥ 80%

Penanggungjawab

Komite PPI

III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1.

Ketepatan identifikasi pasien 1.1

Pasien terpasang gelang identitas

Judul Indikator

Pasien terpasang gelang identitas

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien sehingga dapat menghindari kesalahan dalam memberikan pelayanan kesehatan selama perawatan di Rumah Sakit

Definisi Operasional

Pasien rawat inap yang telah terpasang gelang identitas (nama dan Nomor CM) saat sampai di ruang rawat inap, sejumlah 100 %

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas di ruang rawat inap

Denumerator

Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap

Sumber Data

Survey

Standar

100%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Rawat Inap

2.

Peningkatan komunikasi yang efektif 2.1. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan TBK

Judul Indikator

Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui telepon dengan TBK

Dimensi Mutu

Teliti, cepat, tepat dan bertanggung jawab

Tujuan

Mencegah kesalahan dalam penyampaian informasi

Definisi Operasional

Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis pada pelaporan TBK dalam waktu maksimal 1 x 24 jam minimal ≥ 80 %

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi tertulis oleh DPJP

Denumerator

Total jumlah pelaporan TBK

Sumber Data

Rekam medis rawat inap

Standar

≥ 80%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Rawat Inap

3.

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 3.1. Ketepatan penyimpanan High Alert Medication (HAM)

Judul Indikator

Ketepatan penyimpanan obat high alert

Dimensi Mutu

Teliti, tepat, akurat , selamat

Tujuan

Untuk menghindari kesalahan pemberian High Allert Medication (HAM)

Definisi Operasional

Angka ketepatan penyimpanan HAM yang dipakai ruang rawat inap, sesuai dengan standar prosedur operasional penyimpanan HAM sebesar ≥95%

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Penyimpanan HAM yang sesuai SPO yang dipakai diruang rawat inap

Denumerator

Jumlah total HAM di ruangrawat inap

Sumber Data (inklusi dan

Check list penyimpanan HAM

eksklusi) Standar

≥95%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Farmasi

4.

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Indikator

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Dimensi Mutu

Teliti, tepat, akurat , selamat

Tujuan

Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dankesesuian tindakan operasi dengan rencana yang telahditetapkan sesuai diagnosa

Definisi Operasional

Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan 0%

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi

Denumerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Laporan operasi, laporan anestesi dan laporan insiden dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari ruangan

Standar

0 (nol)

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Bedah Sentral

5.

Penguranagn resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 5.1. Angka kepatuhan hand hygiene

Judul Indikator

Angka kepatuhan hand hygiene

Dimensi Mutu

Kenyamanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya pelayanan keperawatan yang nyaman dan aman bagi pasien

Definisi Operasional

Jumlah perawat dan bidan rumah sakit dari seluruh sampel yangmelakukan cuci tangan setelah kontak dengan pasien sesuai standarWHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥85%

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Σ perawat dan bidan rumah sakit yang melakukan cuci tangan setelahkontak dengan pasien sesuai standar WHO di ruang perawatan Σ seluruh perawat dan bidan di rumah sakit yang

Denumerator

dijadikan sample Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Form check list cuci tangan Standar

>85%

Penanggungjawab

Komite PPI

6.

Pengurangan resiko jatuh 6.1. Kelengkapan Pengisian form assesment rsiko jatuh di rawat inap

Judul Indikator

Kelengkapan Pengisian form assesment risiko jatuh di rawat inap

Dimensi Mutu

Teliti, cepat dan tepat

Tujuan

Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh dengan bukti pengisian form assesment risiko jatuh

Definisi Operasional

Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh dengan menggunakan form assesment risiko jatuh sebesar ≥ 85%

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien form assesment risiko jatuh yang terisi lengkap dan benar

Denumerator

Jumlah pasien yang dirawat

inap dalam bulan

tersebut Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Rekam medis Standar

≥ 85%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Rawat Inap

D. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT I.

PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat

Judul Indikator

Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat

Dimensi Mutu

Kenyamanan, cepat, tepat

Tujuan

Tergambarnya kepuasan pelayanan pasien gawat darurat

Definisi Operasional

Jumlah pasien gawat darurat yang puas terhadap pelayanan Instalasi Gawat Darurat dibandingkan dengan jumlah pasien

Instalasi Gawat Darurat

sebesar ≥70% Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang menyatakan puas dalam survey

Denumerator

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Standar

≥70%

Penanggungjawab

Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik,

II.

PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan

Judul Indikator

Waktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu

Kenyamanan, cepat, tepat

Tujuan

Tergambarnya

kecepatan

Rumah

Sakit

dalam

memberikan pelayanan poliklinik ≤60 menit Definisi Operasional

Jumlah pasien

yang mendapatkan pelayanan

poliklinik kurang dari 60 menit dibandingkan dengan jumlah pasien poliklinik sebesar ≥70% Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien

yang mendapatkan pelayanan

poliklinik kurang dari 60 menit Denumerator

Jumlah pasien poliklinik yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Standar

≥70%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Rawat Jalan

III.

PELAYANAN RAWAT INAP

1. Jam Visite Dokter Spesialis Judul Indikator

Jam Visite Dokter Spesialis

Dimensi Mutu

Kenyamanan, cepat, tepat

Tujuan

Tergambarnya ketepatan waktuvisite dokter spesialis dalam memberikan pelayanan rawat di jam kerja.

Definisi Operasional

Jumlah pasien

yang mendapatkan visite dokter

spesialis di jam kerja dibandingkan dengan jumlah pasien sebesar ≥ 80% Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien

yang mendapatkan visite dokter

spesialis di jam kerja Denumerator

Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Standar

≥ 80%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Ruang Rawat Inap,

IV. 1.

BEDAH SENTRAL

Kejadian Kematian di Meja Operasi

Judul Indikator

Kejadian Kematian di Meja Operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Tergambarnya pelayanan

keselamatan

bedah

dan

sentraldalam

efektifitas memberikan

pelayanan bedah. Definisi Operasional

Jumlah pasien

yang meninggal di meja operasi

dibandingkan dengan jumlah pasien yang dioperasi adalah ≤ 1% Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien

yang meninggal di meja operasi

dalam 1 bulan Denumerator

jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Data Rekam Medik

Standar

≤ 1%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Bedah Sentral

V. 1.

PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan preeklamsia/ eklamsia

Judul Indikator

Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan Preeklamsia/eklamsia

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya keselamatan dan mutu pelayanan Persalinan dan Perinatologi dalam memberikan pelayanan persalinan pasien preeklamsia/eklamsia.

Definisi Operasional

Jumlah pasien

yang meninggal saat melahirkan

karena preeklamsia/eklamsia adalah ≤ 5% Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien

yang meninggal saat melahirkan

karena preeklamsia/eklamsia Denumerator

Jumlah

pasien

saat

melahirkan

dengan

preeklamsia/eklamsia Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Data Rekam Medik Standar

≤ 5%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Rawat Inap

VI. PELAYANAN INTENSIF 1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama< 72 Jam

Judul Indikator

Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam

Dimensi Mutu

Efektifitas

Tujuan

Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif.

Definisi Operasional

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Denumerator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Data Rekam Medik Standar

≤ 3%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Rawat Intensif dan Kepala Ruang Rawat Intensif,

VII.

RADIOLOGI

1. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Judul Indikator

Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen

Definisi Operasional

Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan

Denumerator

Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Register radiologi Standar

≤ 2%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Radiologi

VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 1. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Indikator

Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi Operasional

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam 1 bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam 1 bulan

Denumerator

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam 1 bulan

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Rekam medis Standar

100%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Laboratorium

IX. REHABILITASI MEDIK 1. Kepuasan Pelanggan Judul Indikator

Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya

persepsi

pelanggan

terhadap

pelayanan rehabilitasi medik Definisi Operasional

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei ( dalam prosen )

Denumerator

Jumlah seluruh pasien yang disurvei(Minimal 50)

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Standar

≥ 80%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

X.

FARMASI

1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Judul Indikator

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi Operasional

Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan

Denumerator

Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Standar

≤ 60 menit

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Farmasi

XI.

GIZI

1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Judul Indikator

Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Dimensi Mutu

Efektifitas, akses, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi

Definisi Operasional

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan

Denumerator

Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam bulan tersebut

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Standar

≥ 90%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Gizi

XII. TRANFUSI DARAH 1. Kejadian Reaksi Tranfusi

Judul Indikator

Kejadian Reaksi Tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank darah

Definisi Operasional

Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau

gangguan system imun sebagai akibat pemberian tranfusi darah. Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan

Denumerator

Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam bulan tersebut

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Standar

≤ 0,01%

Penanggungjawab

Kepala Unit Bank Darah dan Seluruh Kepala Ruang perawatan

XIII. PELAYANAN GAKIN 1. Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan Judul Indikator

Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan

Dimensi Mutu

Akses

Tujuan

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin

Definisi Operasional

Pasien keluarga miskin adalah pasien pemegang kartu BPJS Kesehatan PBI

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke rumah sakit dikurangi jumlah pasien Keluarga Miskin yang dirujuk Instalasi Gawat Darurat oleh karena ruang perawatan rawat inap penuh dalam sebulan

Denumerator

Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke rumah sakit dalam bulan tersebut

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Register Pasien Standar

≥ 90%

Penanggungjawab

Ketua Tim Pengelola JKN dan Kepala Ruang Gawat Darurat

XIV. 1.

REKAM MEDIK

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Indikator

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Dimensi Mutu

Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Definisi Operasional

Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen rekam medik pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medik disediakan oleh petugas.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik sampel rawat jalan yang diamati

Denumerator

Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati (N tidak kurang dari 100)

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Standar

≤ 10 menit

Penanggungjawab

Ketua Bidang Pemasaran dan Rekam Medik

XV.

PENGELOLAAN LIMBAH

1. Baku Mutu Limbah Cair Judul Indikator

Baku Mutu Limbah Cair

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian rumah sakit nterhadap keamanan limbah cair rumah sakit

Definisi Operasional

Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang

dianggap

aman

bagi

kesehatan,

yang

merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indicator: BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter PH : 6 – 7 Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu

Denumerator

Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Hasil pemeriksaan Standar

≥ 90%

Penanggungjawab

Kepala IPSRS

XVI. ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT 1.

Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Judul Indikator

Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Dimensi Mutu

Efektifitas

Tujuan

Tergambarnya

disiplin

keuangan rumah sakit

pengelolaan

laporan

Definisi Operasional

Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas. Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan

Denumerator

Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Sub bagian keuangan Standar

≥ 90%

Penanggungjawab

Kepala Sub Bagian Keuangan

XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH 1. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit

Judul Indikator

Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit

Dimensi Mutu

Kenyamanan, keselamatan

Tujuan

Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan

mkebutuhan

pasien

akan

ambulance/kereta jenazah Definisi Operasional

Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersediaanya ambulance/kereta jenazah, maksimal 30 menit

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bualn

Denumerator

Jumlah

seluruh

permintaan

ambulance/kereta

jenazah dalam 1 bulan Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah Standar

≥ 90%

Penanggungjawab

Penanggung Jawab Ambulance

XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH 1.

Waktu Tanggap (respon time) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

Judul Indikator

Waktu

Tanggap

(respon

time)

Pelayanan

Pemulasaraan Jenazah Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah

Definisi Operasional

Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah

waktu

yang

dibutuhkan

mulai

pasien

dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang disurvei dalam 1 bulan

Denumerator

Total pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang disurvei dalam 1 bulan

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Standar

≤ 2jam

Penanggungjawab

Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah

XIX.

PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

1.

Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat

Judul Indikator

Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat

Dimensi Mutu

Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan waktu dalam menanggapi kerusakan alat

Definisi Operasional

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima

sampai

dengan

petugas

melakukan

pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 menit dalam 1 bulan

Denumerator

Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam 1 bulan

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Standar

≥ 90 %

Penanggungjawab

Kepala IPSRS

XX.

PELAYANAN LAUNDRY

1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

Judul Indikator

Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

Dimensi Mutu

Efisiensi dan efektifitas

Tujuan

Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

Definisi Operasional

Efisiensi dan efektifitas pelayanan laundry dalam hal menginfentaris linen yang dikelola oleh unit laundry

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam 1 bulan

Denumerator

Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Standar

≥ 75%

Penanggungjawab

Kepala Instalasi CSSD unit laundry

XXI. 1.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Judul Indikator

Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Dimensi Mutu

Pencegahan Infeksi

Tujuan

Tergambarnya kesiapan tim PPI dalam pencegahan dan pengendalian infeksi

Definisi Operasional

Efektifitas pencegahan dan pengendalian Infeksi yang didapatkan selama pelayanan kesehatan di rumah sakit

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih dalam 1 bulan

Denumerator

Jumlah anggota tim PPI yang ada di bulan tersebut

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Data Komite PPI Standar

≥ 75%

Penanggungjawab

Ketua Komite PPI

E. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan

tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website (IT Blog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. F. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait.Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi ke dewan pengawas setiap 1 (satu)tahun. G. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam 1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning) 2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink) 3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna merah) 4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu) 5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau) H. Petunjuk Pengisian 1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/Unit rekam medik atau unit lain. 2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/ Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)

3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/ Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada datadata yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu. 4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. 5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan. 6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya

a.

FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT:…… JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis BULAN : …… TAHUN : …… AREA MONITORING :…… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll) SUMBER DATA :…… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll SAMPLE SIZE :…… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel

30%; populasi <100, sampel 100% Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator (sesuai dengan formula)

Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator (sesuai dengan formula)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …… 31 Jumlah Semarang, ……………………………….2014

Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit

b.

Penanggungjawab Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab unit

FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi - Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE MUTU

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU Nama Unit : Indikator Sasaran Mutu : Area : Numerator : Denumerator : Formula : Numerator/ Denumerator x 100%

Target : %/ satuan lainnya Hasil Indikator Mutu Unit : Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan) ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. Rekomendasi ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. Penanggungjawab Indikator Mutu Semarang, ………………………2016 Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris) Terkait

(nama, ttd)

c.

(nama, ttd)

FORM C. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari Unit Ke KomiteMutu ( warna merah sesuai lampiran)

d.

FORM D. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di Komite Mutu(warna ungu sesuai lampiran)

BAB V DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit rumah sakit.

1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu 2. Format usulan indikator mutu dari unit 3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu 4. Profil indikator mutu 5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya) 6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang 7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C, warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut. 8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut. 9. Dokumen deskripsi data indikator mutu 10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu 11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit 12. Dokumentasi pelaporan komite mutu ke direktur

BAB IV ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit: 1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik

2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan. 3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun table umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur 4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu

BAB V SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

Instalasi RS A1 (mis. IGD)

Instalasi RS A2 (mis. Inst. rawat jalan)

Instalasi RS A3 (mis. Inst. Rawat inap)

Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi / Penanggung jawab unit terkait

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur

Dewan Pengawas

1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait, A1,A2,A3) dibagikan

pada

semua

unit/instalasi

terkait

terkait.

Petugas

penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.

2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu. 3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan. 4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu. 5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut. 6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada dewan pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut

BAB VI PENUTUP Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk

mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu.Upaya peningkatan mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit. Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai instrumen mutu. Demak,

2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM NIP. 19590820 198612 2 001

DAFTAR PUSTAKA

1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah Sakit. 2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit, Kemenkes RI 2012.

3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), Jakarta 2012. 4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013 5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM, Yogjakarta 2013 6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013.

Lampiran 1 FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT : …… JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD

dalam 24 jam – Area Klinis : …… : …… : …… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll) : …… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll : …… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100% Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator (sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan formula)

BULAN TAHUN AREA MONITORING SUMBER DATA SAMPLE SIZE Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …… 31 Jumlah Demak, ………………………….2016

Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit

Penanggungjawab Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab unit

LAMPIRAN 2 FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU Nama Unit :

Indikator Sasaran Mutu : Area : Numerator : Denumerator : Formula : Numerator/ Denumerator x 100% Target : %/ satuan lainnya Hasil Indikator Mutu Unit : Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan) ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. Rekomendasi ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. Penanggungjawab Indikator Mutu Demak, ……………………2016 Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris) Terkait

(nama, ttd)

(nama, ttd)

LAMPIRAN 3 FORM C. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

:…

UNIT

JUDUL INDIKATOR: … JENIS

: INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR MUTU UNIT

NO

U

JL

JIM

F

T N

I D

CAPAIAN BULAN KE II H N D H N

III D

∑HCT

MSLH

ATB

H

NB: Warna Merah Keterangan : U : Unit JL : Jenis Layanan JIM : Judul Indikator mutu F : Formula T : Target N : Numerator Unit pelapor

ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target MSLH : Masalah ATB : Analisa Tri Bulan TL : Tindak Lanjut D : Denumerator H : Hasil Demak, tanggal……………………………………… Komite mutu

Nama terang dan tanda tangan

Nama terang dan tanda tangan (ketua/wakil/sekertaris/anggota)

LAMPIRAN 4 FORM D. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TL

JENIS

: INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR MUTU UNIT

NO

U

JL

JIM

F

T N

I D

NB: Warna ungu Keterangan : U : Unit JL : Jenis Layanan JIM : Judul Indikator mutu F : Formula T : Target N : Numerator

CAPAIAN BULAN KE II H N D H N

III D

∑HCT

MSLH

ATB

H

ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target MSLH : Masalah ATB : Analisa Tri Bulan TL : Tindak Lanjut D : Denumerator H : Hasil Demak, tanggal……………………………………… Komite mutu

Unit pelapor

Nama terang dan tanda tangan

Nama terang dan tanda tangan (ketua/wakil/sekertaris/anggota)

LAMPIRAN 5 FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

TL

NAMA INDIKATOR UTAMA………… AREA: (Klinis/Manajerial/SKP/JCI Library of Measure)

N o

Jenis Layan an

Indikat or

nil ai

Pencapai an sekarang

Waktu pemantauan pencapaian 1 2 3 4

5

Gab analis is

Tind ak lanjut

Unit penanggung jawab Un Nam tt it a d

Verifikato r komite mutu Nam tt a d