Sistemul Rh

Sistemul Rh Izoimunizarile feto-materne sunt stari patologice in care femeia gravida este sensibilizata si produce izoanticorpi fata de antigene sanguine fetale. Cele mai frecvente izoimunizari feto-materne apar fata de antigenele sistemului Rh. In sistemul Rh cea mai frecventa izoimunizare apare fata de antigenul D(97% din totalul cazurilor) si mult mai rar fata de antigenele C, c, E, e. Factori de risc pentru izoimunizarile in sistemul Rh :  Gravida Rh negativa cu soţ Rh pozitiv ( mai ales daca acesta este homozigot, ceea ce face, datorita transmisiei de tip dominant a genei D, ca fătul sa fie cu certitudine Rh pozitiv ).  Compatibilitatea in sistemul ABO a gravidei cu fătul ( in cazul incompatibilitatii ABO intre mama si fat, hematiile Rh pozitive ale acestuia sunt distruse de aglutininele de grup si situsurile antigene Rh sunt mascate pentru sistemul imunitar matern ).  Gravida cu antecedente obstetricale încărcate – avorturi, sarcina ectopica, naşteri, rezolvate mai ales prin operaţie cezariana sau cu extracţie manuala de placenta.  Antecedente de izoimunizare anti Rh ( transfuzii, hemoterapie, gerfe).  Un caz special de izoimunizare Rh il reprezintă femeile Rh negative provenite din mame Rh pozitive, care pot fi izoimunizate in absenta oricărui antecedent obstetrical sau transfuzional. Se presupune ca izoimunizarea apare prin transfer de hematii materne Rh pozitive in circulaţia fătului Rh negativ. In condiţiile unei sarcini cu făt Rh pozitiv, apar reacţii amnestice cu însemnate creşteri de titru – teoria “bunicii buclucaşe “. Se apreciază ca in tara noastră aproximativ 15% din femeile lotului fertil sunt Rh negative, iar numărul cuplurilor Rh incompatibile este de aproximativ 10% (400.000 de cupluri ), ceea ce face ca problema izoimunizarii Rh sa reprezinte o importanta problema de sănătate publica. Posibilitatea de apariţie a bolii hemolitice a nou – născutului de origine Rh este estimata la 0,5% din totalul naşterilor, apărând cu o frecventa de 5% in rândurile cuplurilor incompatibile. Decesele fetale prin boala hemolitica Rh reprezintă in jur de 4%din totalul mortalitatii perinatale. In ultimele doua decenii situaţia s-a modificat in sensul reducerii substanţiale a numărului femeilor izoimunizate, datorita introducerii pe scara larga a imunoprofilaxiei izoimunizarii Rh in sarcina, prin administrarea de imunoglobulin anti D. România a fost printre primele

1

tari din lume care au aplicat-o, in anul 1969, ea fiind introdusa din 1968 in SUA. Cu toate acestea, intr-un studiu recent, J. Huchet, arata ca maladiile hemolitice sunt inca frecvente. Astfel, in Franţa exista o frecventa de 0,52 imunizari la 100.00 de locuitori, dintre care 0,39 Rh. Cauzele acestei situaţii sunt insuficienta aplicare a profilaxiei izoimunizarii Rh după avorturi. In sistemul Rh caracterizat de o constelaţie antigenica ( Cc, Dd, Ee, Cu, cw, Du, Eu ) cea mai mare frecventa o are antigenul de tip D, dar femeile Rh negativ nu au anticorpi preformati. Pentru ca sa apară anticorpi este necesara prezenta, in circulaţia femeii Rh negative, a antigenelor de tip Rh care, după o serie de prelucrări la nivelul fagocitelor si circulaţiei sistemice, sunt preluate de limfocite si plasmocite , unde determina sinteze de anticorpi. Odată iniţiat procesul sintezei de anticorpi, evoluţia lui este implacabila, ireversibila. De reţinut este faptul ca pentru izoimunizarea Rh factorii de risc major sunt homozigotia partenerului masculin Rh pozitiv, antecedente materne obstetricale încărcate. Este, de asemenea, important de reţinut inexistenta anticorpilor anti Rh preformati si, faptul ca izoimunizarea Rh odată instalata nu poate fi influenţata in sensul diminuării titrului de anticorpi, ea având o evoluţie implacabila. Oricărei gravide I se determina obligatoriu de la prima vizita prenatala grupul sanguin si Rh, obtinandu-se de asemenea, si grupul sanguin si Rh ale soţului. In urma acestui screening se selectează gravidele de grup 0 sau Rh negative cu soţi incompatibil ABO sau Rh pozitiv si se fac determinări de anticorpi, de grup sau Rh. Nu mai sunt necesare determinări de anticorpi daca ambii parteneri sunt de grup 0 sau Rh negativ, fătul fiind cu certitudine Rh negativ. In cazurile in care anticorpii anti Rh sunt absenţi se repeta determinările in saptamana a 28-a si a 36-a de gestaţie. In cazurile cu izoimunizare Rh daca titrul este 1/8 se repeta dozările de anticorpi lunar. Izoimunizarile Rh cu titrul 1/64 beneficiază de întrerupere legala de sarcina, consecinţele de fetale fiind deosebit de grave. Daca sarcina evoluează cu titruri care se menţin , se practica ecografia pentru aprecierea stării fătului si, din saptamana 26, aminocenteza. Profilaxia izoimunizarii se refera la izoimunizarea Rh si cuprinde masuri de profilaxie generala si speciala. Masurile de profilaxie generala se aplica pregestational, intragestational si intranatal. Pregestational :  Evitarea izoimunizarii Rh a persoanelor de sex feminin Rh negative prin transfuzii de sânge, plasma, hemoterapie sau grefe incompatibile din punct de vedere al factorului Rhesus. 2





Determinarea factorului Rh, ca examen prenuptial, putându-se astfel, detecta cuplurile incompatibile, cu potenţial de conflict imunologic maternofetal. Spaţierea sarcinilor femeilor cu incompatibilitate cu Rh la cel puţin 3 ani pentru a se evita reacţiile imunologice amnestice. Intragestational :  Păstrarea primelor sarcini la femei Rh negativ cu soţ Rh pozitiv.  Urmărirea in cursul sarcinii a apariţiei anticorpilor prin examene repetate, la luarea in evidenta si apoi in saptamana a 28-a si a 32-a.



Intranatal : Abtinerea de la folosirea de ocitocite majore nejustificat si evitarea pe cat posibil a manevrelor obstreticale, operaţiei cezariene si extracţiei manuale de placenta, care sunt factori care cresc volumul hemoragiei materno-fetale si, deci, riscul de izoimunizare.

Profilaxia speciala a izoimunizarii Rh consta in administrarea de imunoglobulina anti D postpartum, femeilor Rh negative neizoimunizate, care au născut feti Rh pozitiv. De reţinut este faptul ca profilaxia cu imunoglobulina anti D este obligatorie la femeile Rh negativ neizoimunizate după avort, sarcina ectopica si mai ales după naştere. Administrarea imunoglobulinei anti D se face in intervalul de maxim 72 ore de la naştere sau avort, interval după care devine inoperanta.  Datoria principala a obstetricianului in condiţiile actuale este sa asigure profilaxia izoimunizarii Rh la gravidele Rh negative pentru reducerea tot mai mult a posibilitatii de apariţie a bolii hemolitice a nou-nascutului si reducerea pana la dispariţie a lotului feminin cu izoimunizare Rh.

3

Bibliografie : Compendiu bibliografic, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995,p.2450-2474.

4