Sistemul Nervos

Sistemul nervos (diagramă). În roşu sistemul nervos central, în albastru sistemul nervos periferic

•

Neurologia este o ramură specială a medicinii care se ocupă cu diagnosticul şi tratamentul bolilor organice care afectează sistemul nervos central sau periferic. Structurile organice ce ţin de domeniul neurologiei sunt - pe de o parte - creierul, măduva spinării (reprezintă sistemul nervos central), structurile înconjurătoare, precum şi vasele sanguine care le hrănesc, - pe de altă parte - nervii cranieni, rădăcinile nervoase şi ganglionii spinali, nervii periferici, după ieşirea din canalul spinal, inclusiv legăturile cu muşchii scheletici (reprezintă sistemul nervos periferic). Termenul de "Neurologie" a fost introdus de anatomistul englez Thomas Willis. Primele indicaţii asupra unor încercări de tratamente "neurologice" rezultă din descoperirile arheologice". Aproximativ cu 10.000 de ani a.Chr. au fost efectuate trepanaţii craniene. Deschiderea cutiei craniene este singura dovadă a unei metode de tratament, pentru că modificările osoase se pot constata şi după mii de ani. Întru cât s-au observat procese de regenerare osoasă, rezultă că mulţi dintre "pacienţii" trepanaţi au supravieţuit. O condiţie a supravieţuirii era lăsarea intactă a durei mater. Cu privire la indicaţiile unei asemenea intervenţii se poate numai specula, de presupus sunt simptome neurologice ca durerile de cap, crizele epileptice sau aveau - probabil - o semnificaţie rituală.

Primele documente în care se descriu afecţiuni neurologice provin din Egiptul antic, în care, în jurul secolului al XIV-lea a.Chr., sunt menţionate dureri de cap, crize epileptice sau ameţeli, paralizii sau hemoragii din nas sau urechi după fracturi ale craniului Se găsesc, de asemenea, descrieri anatomice ale creierului şi ale structurilor înconjurătoare. În antichitatea greacă, Pitagora şi Anaxagora au atribuit pentru prima dată creierului facultatea gândirii şi simţirii, socotindu-l sediul sufletului, şi au descris legăturile dintre creier şi nervi. Descrieri ale diverselor boili neurologice se găsesc în scrierile lui Hippocrate. Deşi Charles Bell scrisese deja în anul 1830 o substanţială monografie asupra sistemului nervos (The nervous system of the body), iar James Parkinson descrisese în 1817 semnele bolii care îi poartă numele, neurologia modernă îşi are originea în Franţa, în a doua jumătate a secolului al XIX-lea. Guillaume Duchenne de Boulogne, Alfred Vulpian şi mai ales Jean-Martin Charcot împreună cu elevii săi Joseph Babinski şi Pierre Marie au contribuit la dezvoltarea neurologiei pe baze anatomo-clinice. În anul 1882 se înfiinţează prima catedră de maladii nervoase la spitalul Salpêtrière în cadrul facultăţii de medicină din Paris, condusă de Charcot. Şi neurologul român Gheorghe Marinescu, întemeietorul Şcolii româneşti de neurologie, a fost elev al lui Charcot. În Marea Britanie a prevalat orientarea neurofiziologică prin lucrările lui Charles Sherrington. John Hughlings Jackson şi Henry Head au adus contribuţii importante în domeniul fiziopatologiei sistemului nervos. În Germania, neurologia s-a dezvoltat din medicina internă, devenind de sine stătătoare datorită în special activităţii unor personalităţi ca Max Nonne în Hamburg, Heinrich Romberg în Berlin şi Wilhelm Erb în Heidelberg. În 1924, Hans Berger reuşeşte să înregistreze grafic curenţii electrici din creier, punând astfel bazele electroencefalografiei. Afecţiunile sistemului nervos central pot fi înăscute (congenitale), dobândite în cursul vieţii (inflamatorii, de origine vasculară, prin procesul de îmbătrânire, neoplastice, de natură traumatică etc.).

Boli congenitale Printre bolile congenitale există o mare varietate de cauze şi manifestări (tulburări metabolice, aberaţii genetice, traumatisme perinatale etc.). Noi născuţii cu malformaţii grave ale creierului nu sunt de obicei viabili.

Afecţiuni dobândite ale sistemului nervos central • • • •

Boli vasculare: infarctul cerbral ischemic şi hemoragiile cerebrale, ramolismentul medular ischemic. Bolile ganglionilor bazali: boala Parkinson Neoformaţii: Tumorile creierului şi ale măduvii spinării. Boli convulsive: diversele forme de epilepsie.

•

• •

• •

Bolile inflamatorii: infecţiunile bacteriene sau virale ale creierului (encefalite), măduvii spinării (mielite) sau învelişurilor lor (meningite), boli degenerativinflamatorii cauzate de prioni (de ex.: boala Creutzfeld-Jakob). Boli demielinizante: scleroza multiplă. Boli degenerative primare sau eredo-degenerative: demenţe primitive (de ex.: boala Alzheimer), boala Huntigton, sindromul Gilles de la Tourette, boli sistemice ale motoneuronului (de ex.: scleroza laterală amiotrofică), bolile degenerative ale cerebelului (ataxiile ereditare). Diverse tipuri de dureri de cap (cefalee), în primul rând migrena. Traumatisme cranio-cerebrale şi vertebro-medulare.

Boli ale sistemului nervos periferic • • • • • • •

Afecţiuni ale nervilor cranieni sau periferici: neuropatii, polineuropatii, nevralgii. Boli inflamatorii demielinizante: sindromul Guillain-Barré, polineuropatia cronică inflamatorie demielinizantă (PCID). Tumori ale nervilor: Neurome. Sindroame compresive: radiculopatii prin hernii ale discurilor intervertebrale (de ex.: sciatica vertebrală), sindromul de tunel carpal. Boli ale joncţiunii neuro-musculare: miastenia. Boli ale muşchilor scheletici (miopatii): distrofii musculare, miotonie, boili inflamatorii (miozite). Traumatisme ale nervilor.

Examenul neurologic •

Anamneza. Ca în toate celelalte specialităţi medicale, o anamneză completă şi ţintită joacă un rol primordial. Ea cuprinde istoricul bolii actuale, antecedentele personale şi cele familiare.

•

Semne meningeale. Se controlează flexibilitatea cefei. Se poate constata o rigiditate ("redoarea cefei", meningism), semn de iritaţie meningială (meningită, hemoragie). Alte semne zise "meningeale": Semnul Kernig, Semnul Brudzinski.

•

Fundul de ochi. Se examinează oftalmoscopic fundul de ochi. Se poate constata o stază papilară, semn de hipertensiune intracraniană.

•

Nervii cranieni. Fiecare din funcţiile celor 12 nervi cranieni se examinează în parte.

•

Motricitatea. Se controlează forţa diverselor grupuri musculare, motilitatea pasivă şi activă a extremităţilor, precum şi troficitatea musculară.

•

Sensibilitatea. Există cinci tipuri de sensibilitate, care se examinează separat: simţul tactil (atingerea), presiunea, simţul poziţional, durearea şi temperatura.

•

Reflexe. Reflexele osteo-tendinoase sau "de întindere" (reflexe miotatice), de ex.: Reflexul rotulian, se examinează cu ciocanul de reflexe. În cazuri patologice pot fi exagerate, diminuate sau abolite. Reflexele cutanate (reflexe abdominale, cremasteriene) se examinează cu un ac, de preferinţă bont.

Ciocan de reflexe (aici tip Dejerine), semn distinctiv al unui neurolog Semne zise "piramidale". Sunt reflexe patologice care se pot pune în evidenţă în cazul unei leziuni a fascicolului piramidal ("tractus cortico-spinalis"). Cel mai cunoscut este semnul Babinski: la excitarea marginii externe a plantei piciorului apare extensiunea halucelui). Alte semne piramidale: semnul Chaddock, semnul Oppenheim.

•

Coordonarea]. Se controlează echilibrul (staţiunea şi mersul) şi felul cum sunt executate mişcările extremităţilor. În cazuri patologice apar tulburări de coordonare (ataxie).

•

Tonusul muscular. Prin mişcări pasive ale extremităţilor se pot constata diverse tipuri de tulburări de tonus muscular: spasticitate, rigiditate ("rigor"), fewnomenul de "roată dinţată", flexibilitate ceroasă, hipotonie.

•

Examenul funcţiilor cognitive. Ce cercetează starea de conştiinţă (vigilitatea), atenţia, memoria, precum şi funcţiile vorbirii (în cazuri patologice se poate constata o afazie), mişcările automate şi deliberate (patologic: apraxie), percepţia şi recunoaşterea (patologic: agnozie vizuală, auditivă, "neglect", anozognozie etc.)

Examene tehnice în neurologie • • •

Examenul lichidului cefalo-rahidian. Lichidul cefalo-rahidian (sau: cerebro-spinal) se obţine prin rahicenteză, cel mai adesea prin puncţie lombară, în cazuri speciale prin puncţie sub-occipitală sau cisternală (metodă introdusă de neuropsihiatrul român Alexandru Obregia) Biopsie musculară în cazul bolilor neuro-musculare sau miopatii. Examene electro-fiziologice. - Electroencefalografie (EEG) - Electromiografie (EMG) - Electroneurografie (ENG) - Potenţiale evocate - Stimulare magnetică transcranială

• •

Doppler-Sonografie extra- şi transcranială, "Duplex". Examene neuro-radiologice. - Tomografie computerizată (CT) - Rezonanţă magnetică nucleară (MRT) - Tomografie cu emisiune de positroni (PET) - Tomografie computerizată cu emisiune de fotoni (SPECT) - Rezonanţă magnetică funcţională (fMRT) - Magnetoenceflaografie (MEG) - Angiografie cerebrală

•

Examene neuro-genetice.

Principii terapeutice în neurologie Neurologia a fost considerată mult timp ca o specialitate cu rezultate diagnostice precise, dar cu posibilităţi terapeutice limitate. Acest fapt s-a modificat în ultimile trei decenii în mod semnificativ. Multe afecţiuni neurologice beneficiază în prezent de un tratament eficace. Îmbunătăţirea tratamentului bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale se datorează - între altele - posibilităţii unei diferenţieri între infarctul ischemic şi hemoragie cu ajutorul mijloacelor de diagnostic neuro-radiologic. Pentru tratamentul pacienţilor cu boala Parkinson există o gamă largă de medicamente cu efecte favorabile. În cazul bolnavilor epileptici, prin administrarea unor preparate diferenţiate pentru diverse tipuri de manifestare, se poate obţine o sistare completă a crizelor. Bolile infecţioase ale sistemului nervos se pot vindeca în aproape toate cazurile, în situaţia unui diagnostic exact şi precoce. Scleroza multiplă reprezintă încă o problemă crucială a neurologiei, neexistând încă posibilitatea unei vindecări, dar în anumite forme clinice aplicarea preparatelor pe bază de interferon poate ameliora în mod favorabil evoluţia bolii. În cazul majorităţii bolilor degenerative ale sistemului nervos, malformaţiilor sau bolior neuromusculare congenitale nu există până în prezent un tratament eficace.

Relaţii cu alte specialităţi Cele mai apropiate relaţii ale neurologiei sunt evident cu psihiatria. Separarea celor două discipline îşi are explicaţia în dezvoltarea lor istorică şi este în mare parte menţinută şi în prezent din motive mai mult organizatorice, fără a avea o bază biologică. În fond domeniile ambelor specialităţi au ca obiect afecţiunile aceluiaşi organ, creierul. Cercetări din ultimii ani au demonstrat importanţa mecanismelor neuro-chimice în dezvoltarea psihozelor ciclice şi a schizofreniei. Multe boli "neurologice" au manifestări "psihiatrice", ca depresiunea apărută după un accident vascuklar cerebral, depresiunea şi demenţa asociate cu boala Parkinson, tulburările cognitive din boala Alzheimer etc. Neurochirurgia reprezintă o altă specialitate cu care neurologia întreţine legături strânse, în diagnosticul şi tratamentul tumorilor intracraniene şi vertebro-medulare, traumatismelor cranio-cerebrale, hemoragiilor cerebrale etc. Unele cazuri de infecţii ale sistemului nervos şi anexelor sale (encefalite, meningite) sunt tratate de cele mai multe ori în seviciile de boli infecţioase. Herniile de disc intervertebral (cervicale sau lombare) sunt prea adesea diagnosticate şi tratate în servicii de ortopedie, un examen neurologic amănunţit este însă absolut necesar pentru a se putea constata deficite funcţionale, care impun o cură chirurgicală. Contacte strânse există cu oftalmologia ("Neurooftalmologie") în domeniul patologiei mişcărilor globilor oculari, nervului optic şi a căilor vizuale centrale. În cele mai multe ţări, medicii neurologi sunt specializaţi şi în neurofiziologia clinică (EEG, EMG, ENG etc.), în unele ţări (de ex.: Marea Britanie, Suedia), aceasta reprezintă o specialitate aparte.

Neurologi celebri • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Théophile Alajouanine (1890-1980), Franţa Alois Alzheimer (1864-1915), Germania Joseph Babinski (1857-1932), Franţa Vladimir Mihailovici Bechterev (1857-1927), Rusia Hans Berger (1873-1941), Geremania Ludo van Bogaert (1897-1988), Belgia William Russel Brain (1895-1966), Marea Britanie Paul Broca (1824-1880), Franţa Jean Martin Charcot (1825-1893), Franţa Hans Gerhard Creutzfeldt (1885-1964), Germania MacDonald Critchley (1900-1997), Marea Britanie Jules Joseph Dejerine (1849-1917), Franţa Derek Denny-Brown (1901-1981), Statele Unite Guilaume Duchenne de Boulogne (1806-1875), Franţa Constantin von Economo (1876-1931), Austria Wilhelm Erb (1840-1921), Germania Otfrid Foerster (1873-1941), Germania Charles Foix (1882-1927), Franţa Henri Gastaut (1915-1995), Franţa William Richard Gowers, (1845-1915), Marea Britanie Georges Guillain (1876-1961), Franţa Henry Head (1861-1940), Marea Britanie Gordon Morgan Holmes (1876-1965), Marea Britanie James Ramsay Hunt (1872-1937), Statele Unite John Hughlings Jackson (1834-1911), Marea Britanie Karl Kleist (1879-1961), Germania Seghei Sergheievici Korsakov (1954-1900), Rusia Jean Lehrmitte (1877-1959), Franţa Pierre Marie (1853-1940), Franţa Gheorghe Marinescu (1863-1938), România Giovanni Mingazzini (1859-1919), Italia Constantin von Monakow (1853-1930), Elveţia Max Nonne (1861-1959), (1861-1959), Germania James Parkinson (1755-1824), Marea Britanie Wilder Graves Penfield (1891-1976), Canada Heinrich Romberg (1795-1873), Germania Grigorii Ivanovici Rossolimo (1860-1928), Rusia Adolf Wallenberg (1862-1949), Germania Julius Wagner-Jauregg (1857-1940), Austria Carl Wernicke (1848-1890), Germania Samuel Kinnier Wilson (1878-1937), Marea Britanie Klaus-Joachim Zülch (1910-1988), Germania

Bibliografie • • • •

C. Arseni, I. Petrovici: Bolile vasculare ale creierului şi ale măduvii spinării. Editura Medicală, Bucureşti 1965 C. Arseni (Edit.): Tratat de Neurologie în 5 volume. Ed. Medicală, Bucureşti 1982 M. I. Botez: Neuropsychologie clinique. Masson, Paris 1987 A. Kreindler, V. Voiculescu: Neurologie clinică. Editura Medicală, Bucureşti 1978

• • • • • • • • • • • • • • • •

C. Popa: Neurologie. Ed. Naţională, Bucureşti 1997

• •

J. N. Walton: Disorders of Voluntary Muscle. Churchill Livingstone, Edinburgh 1974

Virginia Ion: Neurologie clinică. Ed. ALL, Bucureşti 2002 V. Popescu: Neurologie pediatrică. Ed. Teora, Bucureşti 2004 D. J. Weatheral, J. G. Lendingham, D. A. Warrel: Tratat de Medicină - Neurologie. Ed. Tehnică, Bucureşti 2000 A. Hufschmidt, C. H. Lucking: Neurologie integrală: de la simptom la tratament. Ed. Polirom, Bucureşti 2002 R. A. Adams, M. Victor: Principles of Neurology. McGraw-Hill Co., New York 1997 K. Poeck: Neurologie. Springer, Berlin 1974 A. Hopkins: Clinical Neurology - A Modern Approach. Oxford University Press, Oxford 1993 J. C. Eccles: The Understanding of the Brain. McGraw-Hill Co., New York 1973 H. Dorfmann (Edit.): Encyclopédie Médico-Chirurgicale - Neurologie. Ed. Techniques, Paris (tenue à jour) G. Bodechtel: Differentialdiagnose neurologischer Krankheutsbilder. G. Thieme, Stuttgart 1974 W. Haymaker: Bing's Local diagnosis in neurological diseases. Mosby Co., Saint Louis 1969 H. Ch. Hopf, K, Poeck, H. Schliack: Neurologie in Praxis und Klinik. G. Thieme, Stuttgart 1983 M. Stöhr, B. Riffel: Nerven- und Nervenwurzelläsionen. Ed. Medizin, Weinheim 1988 Th. Brandt, J. Dichgans, H. Ch. Diener: Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Kohlhammer, Stuttgart 1998 K. J. Zülch: Biologie und Pathologie der Hirngeschwülste, in H. Olivecrona, W. Tönnis: Handbuch der Neurochirurgie. Springer, Berlin 1953 L. P. Rowland: Meritt's Textbook of Neurology. Williams & Wilkins, Baltimore 1995