Sistem Pernafasan Untuk Perawat

Modul : Mata Ajar Sistem Pernafasan

( UNTUK KALANGAN UNIVERSITAS RESPATI JAKARTA )

Disusun Oleh :

Mohamad Judha

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA 2009

Kasus Respirasi Biodata Nama Usia Agama Status Alamat No register Pekerjaan Masuk tanggal Penanggung jawab Hubungan dengan pasien Alamat

: Tn. As. : 73 tahun : Islam : menikah : Jl. Perdana no. 26 Rt 07/05 Petukangan Selatan Pesanggrahan Jakarta Selatan : 403395 : pensiunan PNS ; 26 September 2008 pk. 17.00 : ade Firman, usia 35 tahun : anak : idem

Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama: Sesak napas sejak 2 h MRS. Riwayat tambahan batuk-batuk berdahak. 2. RPS: 2HSMRS pasien mendadak sesak napas, sebelumnya pasien makan kemudoian timbul batuk-batuk berdahak, namun dahak tidak dapat dikeluarkan. Pasien merassa di lehernya ada yang menyangkut. Setelah itu pasien anfal. Pasien lalu dibawa ke RS Ramsay Intenasional, keadaan TD drop 50/palpasi mmHg. Pasien diberi antibiotik inhalasi dan O2. Selama di RS Ramsay TD turun naik, pasien sempat dirawat di ICU. Pasien didiagnosa sebagai PPOK/Asma, old MCI, dan dehidrasi 3. RPD 4. riwayat makan kurang/menurun, pasien juga malasa minum. Pasien menyukai kopi dan teh manis. Keadaan Umum: Kesadaran delirium, tanpak sakit berat. TTV: TD: 70/50 mmHg, N: 95 x/m, RR: 18x/m, T: 36.6 0C BB: 45 kg, TB: 160 cm. Pemeriksaan fisik : Mata : konjungtiva anemis+/+, sklera ikterik -/Leher : JVP tidak diperiksa Thorak : S1/ S2 reguler, murmur -, gallop – Paru : Inspeksi : Simentris saat statis & dinamis Tampak retraksi sela-sela iga Palpasi : tidak dapat dilakukan pemeriksaan volar fremitus Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, rh +/+, wh -/-, basal halus Abdomen : datar, supel, BU + 10 x/menit, HT -, H/L tidak teraba

Ekstremitas

: akral hangat +/+, edema -

Nama : Tn. Azhar Sabarudin Alamat: Jl Perdana no.26 RT 07/05 Petukangan Selatan, Pesanggarahan, Jakarta Selatan No Reg : Laboratorium a. Hematologi - Hb 10.5 g/dl - Eritrosit 3.900.000/ UL b. Fungsi hati - SGOT 118 U/I - SGPT 294 U/I c. Glukosa sewaktu 186 mg/dl d. AGD - PH 7,453 - PCO2 23.8 mmHg - BE -4,8 mmol/L e. Pemeriksaan Elektrolit - Natrium 128 - Kalium 3,301 mmol/L

- Ht 31 % - Trombosit 205.000/ UL

- PO2 122.8 mmHg - HCO3 16,6 mmol/L - O2 saturasi 98,5 % - Cl 105 mmol/L

Selama di RS Ramsay, pasien mendapatkan terapi: - Avelox 1 x 400 mg - Zyvox 2 x 600 mg - Ventolin inhalasi 3 x 1 - Dobutamin 5 µ/kg BB - Zinc Oksida  pro dekubitus di sakrum Gr I 3x3 cm - Flumucil 3 x 1 sach - Minophagen 3 x 1 tab - Flixotide 2 x 1 tab - Bronchopront syrup 3 x CI - Raivas 0,4 µ/kg BB - Zantac 3 x 1 tab - Diet : Neprisol 30 cc/jam Kidmin 200 cc/24 jam Triofusin 1000cc / 24 jam Terapi di RS Fatmawati - Ciprofloxasin 2 x 400 mg - Etambutol 2 x 500 mg - INH 1 x 300 mg - Rifampisin 1 x 300 mg - Neurobion 1 x 1 tab - Infus RL : Dextrose 10 % = 2 : 1 / 24 jam

-

Diet DM 1900 kal Dobutamin GDS Sliding Scale  RI sesuai GDS

Masalah : - Tb Paru - DM tipe II - Alkalosis Respiratorik Tanggal 27 September 2008 - Kesadaran apatis, TD 80/40 mmHg, HR 96 x/menit, RR 14 x/menit, suhu 37,5 C - Konjungtiva anemis, sklera an ikterik - Leher; CVP 5-2 cm H2O - Paru; suara nafas vesikuler, ronchi +/+, Wh -/- Jantung; Bj I-II ++, Gallop -, murmur – - Abdomen; datar, lemas, H/L tidak teraba, BU 7 x/menit - Ekstremitas; akral dingin, palpasi perifer menurun, Analisis Penurunan Kesadaran ec; Shock Sepsis Shock Sepsis ec Tb Paru Alkalosis Respiratorik DM Tipe II Ulkus Dekubitus Grade I Terapi: - Sistenol 3 x 500 k/p - Sucralfat 4 x CI - HD pro 3 x 1 tab - KSR 1 x 1 tab - OMZ 1 x 1 Amp - Ceftriaxon 1 x 2 gr

TBC 1. Analisa patofisiologi bedah paru dan TB prognosis dan waktu penyembuhan 2. Pengkajian - Pembacaan Rotgen thoraks - Spirometri 3. Penatalaksanaan gangguan - Penanganan oksigenisasi pada bedah thoraks dan TB paru - Penanganan aktivitas pada bedah thoraks dan TB paru - Penanganan nutrisi pada bedah thoraks dan TB paru - Penanganan stress fisik dan emosional - Pendidikan kesehatan pada klien 4. Terapi komplementer keperawatan untuk bedah toraks dan TB paru (3 terapi) 5. Konsep keperawatan yang tepat digunakan untuk klien bedah thoraks dan TB paru 1. Definisi Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. Mycobacterium Tuberkulosis merupakan kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru/berbagai organ tubuh lainnya yang bertekanan parsial tinggi.Penyakit tuberculosis ini biasannya menyerang paru tetapi dapat menyebar ke hampir seluruh bagian tubuh termasuk meninges, ginjal, tulang, nodus limfe. Infeksi awal biasanya terjadi 2-10 minggu setelah pemajanan. Individu kemudian dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau ketidakefektifan respon imun.

2. Patofisiologi

M. Tuberculosis terhirup dari udara & M. Bovis masuk paru paru

Menempel pada bronkiolus/alveolus & Memperbanyak setiap 18-24 jam

Proliferasi sel epitel di sekeliling basil dan membentuk dinding antara basil dan organ yang terinfeksi basil menyebar melalui kelenjar getah bening menuju kelenjar regional dan menimbulkan reaksi eksudasi lesi primer menyebabkan kerusakan jaringan

meluas ke seluruh paru shg erosi pembuluh darah

basil menyebar ke daerah yang dekat dan jauh (TB milier)

Hati

Ginjal

Otak

a. Tuberkulosis Primer Infeksi tuberculosis ini kebanyakan terjadi melalui udara yakni melalui droplet yang mengandung kuman kuman baksil tuberkel yang berasal dari organ infeksius. Droplet mengkontaminasi paru dengan implantasi pada alveolus. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat akan menempel pada jalan nafas atau paru. Bila kuman ini menetap di jaringan paru maka akan tumbuh dan berkembang biak dalan sitoplasma makrofag dan akan membentuk sarang tuberculosis pneumonia kecil yang disebut sarang primer. Dari sarang primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis

lokal) dan diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (linfadenitis regional). Sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis regional akan membentuk komplek primer. Komplek primer selanjutnya : -

Sembuh tanpa cacat

-

Sembuh dengan sedikit bekas berupa garis garis fibrotik, kalsifikasi ke hilus atau komplek ghon.

-

Komplikasi dan menyebar ke daerah sekitarnya secara bronkogen, limfogen dan hematogen

b. Tuberkulosis post primer Kuman yang dominan pada tuberculosis primer akan muncul bertahun tahun kemudian sebagai infeksi endogen. Tuberkulosis ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru paru, invasinya ke daerah parenkim paru. Dilihat dari jumlah kuman, virulensi dan imunitas penderita, sarang dini dapat menjadi : -

direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa cacat

-

sarang meluas dan mneyembuh dengan sebukan jarimham fibrosis

-

meluas membentuk cavitas. Dari kavitas ini dapat : a) meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru b) memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberculosis c) bersih dan menyembuh

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberculosis. Lokasi lesi tuberculosis umumnya didaerah apeks paru (segmen apical lobus atas atau segmen apical lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru, misalnya pada tuberculosis endobronkhial. Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologist berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma. Pada kavitas bayangannya berupa cincin berdinding tipis. Lama-lama dinding menjadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris-garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi.

Gambaran tuberculosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiologist lain yang sering menyertai tuberculosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis), massa cairan dibagian bawah paru (efusi pleura/empiema), bayangan hitam radioluscent dipinggir paru/pleura (pneumothoraks). Pada satu foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus (pada tuberculosis yang

sudah

lanjut)

seperti

infiltrate,

garis-garis

fibrotik,

kalsifikasi,

kavitas

(non

sklerotik/sklerotik) maupun atelektasis dan emfisema. CXR Primary TB –

May be active or inactive infection.

–

Scarring and calcification (lung and lymph nodes) suggest inactive disease.

–

Consolidation, small focal nodularity, lymphadenopathy and effusions suggest active infection.

–

A Ghon focus is a peripheral area of lung consolidation.

CXR Post primary –

Again may be active or inactive.

–

Focal scarring and lung distortion _ cavitation. Usually in upper lobes.

–

Adenopathy and effusions are much less common.

–

Fungal infections may develop in active cavities (myecetomas).

CXR Miliary infection –

Multiple small discrete widespread pulmonary nodules.

–

Reactivation of TB can be difficult to diagnose. Comparison with old films for changes in appearance is helpful. Increased soft tissue and cavitation suggest active infection.

Gb.1

Gb.2

Gb. Gb.1 Right paratracheal and left hilar adenopathy. Gb. 2 Post primary TB. Linear parenchymal streaking extending into both apices, with associated retraction of both hila. The findings are of bilateral upper lobe fibrosis. Gb 3. Miliary TB. Multiple tiny nodules scattered throughout both lungs. SPIROMETRI Spirometry is the gold standard for the diagnosis, assessment and monitoring of COPD,1 and may assist the diagnosis of asthma.2 It can also contribute to the diagnosis of other causes of dyspnoea. Three types of spirometer are commonly used in primary care: 1. Small, hand held meters which provide digital readings. These are the cheapest option and small enough to fit into a medical bag, but the lack of graphs can make it difficult to judge when a blow is complete. Predicted charts and a calculator will be needed to interpret the results.

2. Portable meters with integral printers. These are more expensive but they will undertake all the calculations, including reversibility. Small displays of the volume time graph help monitor the blow and the printout includes a flow volume loop. 3. Systems designed to work with a computer which will display a graph, calculate predicted and reversibility and provide a print-out. Integral memories allow data to be recorded outside the practice and uploaded when convenient. Three satisfactory blows should be performed: 1. The blow should continue until a volume plateau is reached. This may take more than 12 seconds in people with severe COPD (in whom a slow, unforced manoeuvre may give a more accurate assessment of vital capacity). 2. FVC and FEV1 readings should be within 5% or 100ml 3. The expiratory volume-time graph should be smooth and free from irregularities. Preparation of the patient: The patient's condition should be stable (ie at least 6 weeks since an exacerbation). Before a bronchodilator reversibility test the patient should stop their short acting β2 agonist for 6 hours, long acting bronchodilator for 12 hours and theophyllines for 24 hours. Procedure 1. Perform baseline spirometry 2. Bronchodilator reversibility: Administer bronchodilator (at least 400mcg salbutamol, e.g. 5mg by nebuliser ). Perform post bronchodilator spirometry after 15 minutes. 3. Steroid reversibility: A steroid trial (30 - 40mg daily for 2 weeks or 1,000 μg of ICS for three months) may be appropriate. An increase in FEV1 of >12% and >200mls is significant. An increase >20% and >400mls suggests a diagnosis of asthma.

http://www.goldcopd.com

PENANGANAN NUTRISI Pasien dengan TB sering menjadi sangat lemah karena penyakit kronis yang berkepanjangan dan kerusakan status nutrisi. Jadual aktivitas progresif direncanakan, dengan memfokuskan pada peningkatan toleransi aktivitas dan kekuatan otot. Anoreksia, penurunan berat badan dan malnutrisi umum terjadi pada pasien dengan TB. Keinginan pasien untuk makan mungkin terganggu oleh keletihan akibat batuk berat, pembentukan sputum, nyeri dada atau status kelemahan yang umum. Rencana tentang nutrisi yang memungkinkan makan sering dalam jumlah kecil mungkin diperlukan. Suplemen nutrisi cair, seperti ensure dan isocal dapat membantu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dasar. Masukan nutrisi tidak adekuat dan malnutrisi mungkin menjadi konsekuensi dari gaya hidup pasien, kurang pengetahuan tentang nutrisi yang adekuat dan perannya dalam pemeliharaan kesehatan, kurangnya sumber-sumber, keletihan atau kurang nafsu makan karena batuk dan pembentukan sputum. Untuk menghadapi efek dari factor ini, perawat bekerja secara kolaborasi dengan ahli gizi, dokter, pekerja sosia dan pasien untuk mengidentifikasi strategi memastikan masukan nutrisi yang adekuat dan untuk memastikan keberadaan makanan yang bernutrisi. Identifikasi fasilitas (shelter, dapur) yang menyediakan makanan dilingkungan pasien dapat meningkatkan kecenderungan bahwa pasien

dengan keterbatasan sumber-sumber akan mempunyai akses untuk masukan makanan yang lebih bergizi. Penggunaan diit tambahan dapat disarankan sebagai strategi untuk meningkatkan masukan diit. PENDIDIKAN KESEHATAN Obat Isoniazid (INH, Laniazid, Nydrazid)

•

Pendidikan kesehatan Obat harus diminum sesuai dengan jadual dan dosis yang telah ditentukan untuk menghindari

eradikasi

bakteri

dan

resistensi •

Obat diminum saat perut kosong, jika mual dan muntah minum obat bersama dengan snack

•

Jika anoreksia, mual, muntah, jaundice (Kuning pada kulit dan putih pada mata) berkembang maka hubungi dokter segera

•

Berikan piridoksin sesuai dengan yang diresepkan untuk mencegah neuropati perifer

•

Hindari alkohol dan agen yang lainnya yang dapat membahayakan liver

•

Beritahu dokter jika tanda-tanda dari reaksi alergi muncul seperti bintik-bintik merah, demam, pendarahan gusi atau

kelemahan Selain obat, perawat mempunyai peran sangat penting dalam merawat pasien dengan TB dan keluarganya. Termasuk mengkaji kemampuan pasien untuk melanjutkan terapi dirumah. Perawat mengkaji pasien terhadap reaksi obat yang merugikan dan ikut serta dalam mensurvei rumah dan lingkungan kerja pasien untuk mengidentifikasi individu lain yang mungkin telah kontak dengan pasien selama tahap infeksius. Perawat menginstruksikan pasien dan keluarganya tentang prosedur pengendalian infeksi, seperti membuang tissue basah dengan baik dan mencuci tangan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa

NOC

Keperawatan Bersihan jalan Setelah

NIC

dilakukan

asuhan Manajemen jalan nafas

nafas tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam •

Kaji dan dokumentasikan hal-

b.d infeksi

hal berikut ini: Keefektifan

diharapkan pasien : •

Mendemonstrasikan

bersihan

pemberian

jalan nafas yang efektif, yang dibuktikan

Auskultasi

bagian

dada

pernafasan: pertukaran gas dan

anterior dan posterior untuk

ventilasi

berbahaya,

mengetahui adanya penurunan

perilaku mengontrol gejala-

atau tidak adanya ventilasi dan

gejala

adanya suara-suara tambahan

tidak secara

konsisten

didemonstrasikan,

•

dan

perawatan yang lain

Status •

dengan

oksigen

dan • Perilaku Perawatan: Penyakit

Tentukan kebutuhan saksion

atau

yang • konsisten didemonstrasikan

Monitor status oksigen pasien

Mendemonstrasikan

Status

status hemodinamik (tingkat

pernafasan: Pertukaran gas,

MAP [mean areterial pressure]

yang ditandai dengan indikator

dan irama jantung) segera

berbahaya

sebagai

sebelum, selama dan setelah

(dengan

ketentuan

Cedera

secara

berikut 1-5:

o Tidak beristirahat, o Saturasi

O2

batas normal

dalam

Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan

Teaching process

dapat • sianosis,

dan dispnea tidak ada

(tingkat SaO2 dan SvO2) dan

saction

ekstrem, berat, sedang, ringan, • atau tidak): o Mudah untuk bernafas

oral dan/atau trakeal

Jelaskan penggunaan peralatan pendukung (misalnya spirometer,

dengan oksigen,

benar saksion, inhaler,

intnermittent positive pressure

o Penemuan X-ray dada pada

rentang

breathing [IPPB])

yang •

diharapkan

keluarga

o Mempunyai jalan nafas

o Mempunyai irama dan

yang

dalam

rencana

perawatan di rumah (misalnya

pernafasan rentang

Instruksikan pada pasien dan keluarga

medikasi, hidrasi, nebulization,

yang

peralatan, drainase postural,

normal o Mempunyai dalam

tanda dan gejala komplikasi,

fungsi

sumber-sumber di komunitas)

batas •

normal o Mampu

Instruksikan

pada

pasien

tentang batuk dan teknik nafas dalam

mendeskripsikan rencana

kegiatan

perawatan •

secara efektif

paru

merokok

dilarang di dalam ruangan

o Mengeluarkan sekresi

dalam

bahwa

merupakan

yang paten

rata-rata

Informasikan pada pasien dan

memfasilitasi

keluarnya sekresi

untuk

perawatan di rumah

untuk

•

Ajarkan pada pasien/keluarga tentang pentingnya perubahan pada sputum, seperti warna, karakteristik, jumlah dan bau

Saksion jalan nafas : •

Instruksikan dan/atau

pada

pasien

keluarga

tentang

bagaimana mensaksion jalan nafas, sesuai kebutuhan •

Anjurkan aktifitas fisik untuk meningkatkan

pergerakan

sekresi •

Jika pasien tidak mampu untuk

melakukan

ambulasi,

pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain sekurangnya tiap 2 jam sekali •

Informasikan sebelum

pada

memulai

pasien prosedur,

untuk menurunkan kecemasan dan peningkatan kontrol diri •

Saksion

nasofaring/orofaring

untuk memindahkan sekresi tiap ….. •

Lakukan saksion endotrakeal atau

nasotrakeal,

kebutuhan

sesuai

(hiperoksigenasi

dengan ambu bag sebelum dan setelah suction ET Tube atau trakeostomi) •

Pelihara keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas

Kerusakan

sekresi Gangguan pertukaran gas akan Pengelolaan

pertukaran gas b.d terkurangi, Perubahan

status

dibuktikan

pernafasan

yang

dengan Meningkatkan tidak asam-bsa

membrane kapiler- bermasalah: pertukaran gas dan komplikasi alveolar

status pernafasan: Ventilasi •

Asam-basa: keseimbangan dan

mencegah

akibat

dari

ketidakseimbangan asam basa

Status pernafasan: pertukaran •

Kaji bunyi paru, frekuensi

gas tidak akan bermasalah

nafas, kedalaman, dan usaha

dibuktikan dengan indikator-

dan produksi sputum seuai

indikator

berikut

indikator dari penggunaan alat

dengan

penunjang yang efektif.

sebagai

(Membayahakan

Ketentuan

1-5

:

substansial,

sedang,

berat, • ringan,

atau tidak membahayakan): • •

Status

neurologist

•

dalam

Monitor

hasil

gas

(misalnya: PaO2 yang rendah, PaCO2

Dispneu pada saat istirahat dan

kemunduran tingkat respirasi) •

Gelisah,

sianosis,

dan •

yang

meningkat,

Monitor kadar elektrolit Monitor

status

mental

kelelahan tidak ada

(misalnya: tingkat kesadaran,

PaO2, PaCO2, pH arteri, dan

gelisah, dan bingung)

End-tidal

CO2

•

dalam

Tingkatkan

frekuensi

pemantauan bila pasien tampak

Ketentuan yang diharapkan

somnolen •

Observasi

terhadap

sianosis,

terutama

membrane Ketidakseimbangan Status nutrisi

mulut Manajemen nutrisi

nutrisi kurang dari o Mempertahankan berat badan

o Tentukan

kebutuhan

tubuh o Menjelaskan komponen diet

b.d untuk menelan atau

mukosa

motivasi

pasien

untuk mengubah pola makan o Monitor

adekuat bergizi

Ketidakmampuan

darah

Ketentuan yang diharapkan

saturasi o2 dalam batas normal •

denyut oksimeter •

aktifitas tidak ada •

Monitor saturasi O2 dengan

o Menyatakan keinginana untuk

nilai

laboratorium,

khususnya transferin, albumin, dan elektrolit

mengikuti diet

mencerna makanan o B  ertoleransi diet yang o atau menyerap terprogram nutrisi yang o Mempertahankan massa tubuh o diakibatkan karena dan Berat badan dalam batas

Pastikan makanan kesukaan

Penyakit

nutrisi

(spesifik)

kronik

normal o Nilai

laboratorium

transferin,

albumin,

klien Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan

(misal, o Monitor catatan asupan akan dan

kandungan nutrisi dan kalori

elektrolit) dalam batas normal o Melaporkan adekuat

tingkat

energi

o Timbang pasien pada interval yang tepat o Ajarkan

metode

untuk

perencanaan makan o Ajarkan

pasien/keluarga

makanan yang bernutrisi, yang tidak mahal o Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memnuhinya o Diskusikan dengan ahli gizi untuk

memnuhi

kebutuhan

protein untuk pasien dengan ketidakadekuatan

asupan

protein atau kehilangan protein (misal,

pasien

anoreksia penyakit

nervosa

dengan atau

glomerular/dialisis

peritoneal) o Diskusikan kebutuhan

dengan

dokter

stimulasi

nafsu

makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui NGT, atau TPN agar Asupan kalori

yang

dipertahankan

adekuat

dapat

Pemeriksaan fisik tuberculosis A. Diagnosis 1. Riwayat kesehatan Kaji: a. Adanya batuk produktif 3 minggu atau lebih b. Nyeri dada c. Hemoptisis

Gejala sistemik a. Panas remitent b. Menggigil c. Berkeringat di malam hari d. Kehilangan BB e. Mudah lelah f.

Produksi sputum dari mucus menjadi purulen

Kaji riwayat kesehatan: riwayat terpapar TB, infeksi, pengobatan post TB, factor risiko TB secara demografi, kondisi medic yang memperberat seperti infeksi HIV.

Kaji seseorang suspek TB apabila mengalami masalah respiratori tetapi tidak memberikan respon dengan obat antibiotik

B. Pemeriksaan laboratorium/radiografi

Microbiological studies

Distinctive clusters of colorless Mycobacterium tuberculosis form in this culture. Diagnosa pasti TB harus didapatkan kultur Mycobacterium tuberculosis melalui pemeriksaan sputum, pus, cerebrospinal fluid, biopsy jaringan, dll)

Bronchoscopy Dilakukan bila tidak ada produksi sputum dapat diambil dari gastric washings, apusan laryngeal, bronchoscopy dengan lavase bronchoalveolar, aspirasi jarum.

Biopsy Biopsi jaringan melalui teknik mediastinoscopy.

PCR Radiography

Chest X-ray

Tuberculosis creates cavities visible in x-rays like this one in the patient's right upper lobe. Pada TB aktif akan didapatkan infiltrate atau konsolidasi dan atau kavitas pada paru bagian atas dengan atau tanpa mediastinal atau hilar lymphadenopathy atau pleural effusions ( tuberculous pleurisy). Tetapi bukan merupakan diagnosis pasti. Variasi dari X ray dada. Merupakan radiographic image sederhana (MMR), dilakukan sebagai skrining.

Tuberculin skin test Two tests are available: the Mantoux and Heaf tests.

Mantoux skin test

Injecting a Mantoux skin test

The Mantoux test for TB involves intradermally injecting PPD tuberculin and measuring the size of induration 48-72 hours later.

Bila hasil tes Mantoux positif, maka skun tes lain tidak diperlukan. Heaf test Digunakan di Inggris sampai tahun 2005. The equivalent Mantoux test positive levels done with 10 TU (0.1 ml 100 TU/ml, 1:1000) are • • •

0–4 mm induration (Heaf 0 to 1) 5–14 mm induration (Heaf 2) Greater than 15 mm induration (Heaf 3 to 5)

Klasifikasi CDC akibat reaksi tuberkulin Indurasi 5-15 mm sampai 10 unit Mantoux pada orang dengan risiko tinggi terkena TB. •

5 mm atau lebih positif pada o HIV psoitif o Kontak terakhir dengan penderita TB o Orang dengan nodular or fibrotic pada CXR dengan TB lama o Pasien dengan transplantasi organ dan yang mengalami imunosupresan.

•

10 mm atau lebih positif pada o Baru datang dari prevalensi TB tinggi (kurang dari 5 tahun) o Individu dengan IDU o Tenaga kesehatan yang berisiko tinggi kontak dengan penderita TB o Personil laboratorium Mycobacteriology o Orang dengan risiko seperti penderita: diabetes, terapi corticosteroid jangka panjang, leukemia, end-stage renal disease, chronic malabsorption syndromes, berat badan rendah, dll) o Anak-anak dibawah usia 4 tahun dan terpapar dengan penderita TB

•

15 mm atau lebih positif pada o Individu dengan factor risiko TB yang tidak diketahui

C. Pemeriksaan laboratorium 1. 2. 3. 4.

Adenosine deaminase Nucleic acid amplification tests (NAAT) Interferon-γ release assays pemeriksaan darah lengkap

Tugas: Asuhan Keperawatan Klien TBC 1. PATOFISIOLOGI TBC a. Tuberkulosis Primer

Penularan Tb paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada atau tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban, dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran nafas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan tracheobronchial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Bila kuman menetap dijaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang Tb pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (focus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk ke dalam saluran gastrointestinal,

jaringan

limfe,

orofaring

dan

kulit,

terjadi

limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar keseluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk

ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran eseluruh bagian paru menjadi Tb milier. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis reginal). Sarang primer limfangitis local + limfadenitis regional = kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi: •

Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini yang banyak terjadi

•

Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotic, kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya > 5 mm dan + 10 % di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant

•

Berkomplikasi dan menyebar secara; a). per kontinuitatum, yakni menyebar kesekitarnya, b). secara bronchogen pada paru yang bersangkutan maupun paru disebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus, c). secara limfogen ke organ tubuh lain-lainya, d). ke organ tubuh lainnya

Semua kejadian diatas tergolong dalam perjalanan Tb primer. b. Tuberkulosis Sekunder

kuman yang dormant pada Tb primer akan muncul bertahuntahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi Tb dewasa (Tb post primer = Tb pasca primer = Tb sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90 %. Tb sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alcohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tb pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru (bagian apical-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit dan sel Datia Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel lim foist dan berbagai jaringan ikat. Tb pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi Tb usia tua (elderly tuberculosis). Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas pasien, sarang dini ini dapat menjadi: •

Direabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

•

Sarang yang mula-mula meluas tapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras,

menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas

sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat

sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkijuan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nuklet oleh enzim yang diproduksi oelh makrofag, dan proses yang berlebihan sitoki dengan TNF-nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah crptic disseminate Tb yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut. Di sini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak. Kavitas dapat: •

Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas ini masuk dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi Tb milier. Dapat juga masuk ke paru sebelahnya atau tertelan masuk lambung dan selanjutnya ke usus jadi Tb usus. Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang dijelaskan diatas. Bisa juga terjadi Tb endobronchial dan Tb endotracheal atau empiema bila rupture ke pleura

•

Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi. Komplikasi kronik

kavitas adalah kolonisasi oleh fungus seperti Aspergillus dan kemudian menjadi mycetoma •

Bersih dan menyembuh, disebut open healed cavity. Dapat juga menyembuh dengan membungkus diri menjadi kecil. Kadangkadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped.

Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni: •

Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi

•

Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna

•

Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang ini dapat sembuh

spontan,

tetapi

mengingat

kemungkinan

terjadinya

eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang sempur juga. 2. FARMAKOLOGI UNTUK KLIEN TBC Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk mengobati juga mencegah kematian, mencegsah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata rantai penularan. Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang

digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH, Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol. Sedang jenis obat tambahan adalah

Kanamisin,

Kuinolon,

Makrolide

dan

Amoksisilin

+

Asam

Klavulanat, derivat Rifampisin/INH. Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu berdasarkan lokasi tuberkulosa, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan bakteriologik, hapusan dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya.

Di

samping

itu

perlu

pemahaman

tentang

strategi

penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang terdiri dari lima komponen yaitu: 1. Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambil keputusan dalam penanggulangan TB. 2. Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung sedang pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut. 3. Pengobatan

TB

dengan

paduan

OAT

jangka

pendek

dengan

pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) khususnya dalam 2 bulan pertama dimana penderita harus minum obat setiap hari. 4. Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup. 5.

Pencatatan dan pelaporan yang baku.

3. PENGKAJIAN KEPERAWATAN SYSTEM TERKAIT Data-data

yang

perlu

dikaji

pada

asuhan

keperawatan

dengan

Tuberkulosis paru (Doengoes, 2000) ialah sebagai berikut : a. Riwayat Perjalanan Penyakit

•

Pola aktivitas dan istirahat -

Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak (nafas pendek), sulit tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari.

-

Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak (tahap, lanjut;

infiltrasi

radang

sampai

setengah

paru),

demam

subfebris (40 -410C) hilang timbul. •

Pola nutrisi -

Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.

-

Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak sub kutan.

•

Respirasi -

Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada.

-

Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan pleural),

sesak

napas,

pengembangan

pernapasan

tidak

simetris (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik). •

Rasa nyaman/nyeri -

Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

-

Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.

•

Integritas ego -

Subjektif : Faktor

stress

lama,

masalah

keuangan,

perasaan

tak

berdaya/tak ada harapan. -

Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah tersinggung.

b. Riwayat Penyakit Sebelumnya: •

Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh.

•

Pernah berobat tetapi tidak sembuh.

•

Pernah berobat tetapi tidak teratur.

•

Riwayat kontak dengan penderita Tuberkulosis Paru.

•

Daya tahan tubuh yang menurun.

•

Riwayat vaksinasi yang tidak teratur.

c. Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

•

Kapan

pasien

mendapatkan

pengobatan

sehubungan

dengan

sakitnya. •

Jenis, warna, dosis obat yang diminum.

•

Berapa lama. pasien menjalani pengobatan sehubungan dengan penyakitnya.

•

Kapan pasien mendapatkan pengobatan terakhir.

d. Riwayat Sosial Ekonomi: •

Riwayat pekerjaan. Jenis pekerjaan, waktu dan tempat bekerja, jumlah penghasilan.

•

Aspek psikososial. Merasa dikucilkan, tidak dapat berkomunikisi dengan bebas, menarik diri, biasanya pada keluarga yang kurang marnpu, masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk

sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak, masalah tentang masa depan/pekerjaan pasien, tidak bersemangat dan putus harapan.

e. Faktor Pendukung: •

Riwayat lingkungan.

•

Pola hidup.

•

Nutrisi, kebiasaan merokok, minum alkohol, pola istirahat dan tidur, kebersihan diri.

•

Tingkat pengetahuan/pendidikan pasien dan keluarga tentang penyakit, pencegahan, pengobatan dan perawatannya.

f. Pemeriksaan Diagnostik: •

Kultur sputum: Mikobakterium Tuberkulosis positif pada tahap akhir penyakit.

•

Tes Tuberkulin: Mantoux test reaksi positif (area indurasi 10-15 mm terjadi 48-72 jam).

•

Poto torak: Infiltnasi lesi awal pada area paru atas ; Pada tahap dini tampak gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas ; Pada kavitas bayangan, berupa cincin ; Pada kalsifikasi tampak bayangan bercak-bercak padat dengan densitas tinggi.

•

Bronchografi: untuk melihat kerusakan bronkus atau kerusakan paru karena TB paru.

•

Darah: peningkatan leukosit dan Laju Endap Darah (LED).

•

Spirometri: penurunan fuagsi paru dengan kapasitas vital menurun.

6. RENCANA

ASUHAN

KEPERAWATAN

DAN

PERKEMBANGAN

MASALAH KEPERAWATAN KLIEN Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada klien dengan Tuberkulosis paru adalah sebagai berikut: a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: Sekret kental atau

sekret

darah,

Kelemahan,

upaya

batuk

buruk.

Edema

trakeal/faringeal. b. Gangguan

pertukaran

gas

berhubungan

dengan:

Berkurangnya

keefektifan permukaan paru, atelektasis, Kerusakan membran alveolar kapiler, Sekret yang kental, Edema bronchial. c. Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan: Daya tahan tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang inenetap,

Kerusakan

jaringan

akibat

infeksi

yang

menyebar,

Malnutrisi, Terkontaminasi oleh lingkungan, Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman. d. Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan: Kelelahan, Batuk yang sering, adanya produksi sputum, Dispnea, Anoreksia, Penurunan kemampuan finansial.

e. Kurang

pengetahuan

tentang

kondisi,

pengobatan,

pencegahan

berhubungan dengan: Tidak ada yang menerangkan, Interpretasi yang salah, Informasi yang didapat tidak lengkap/tidak akurat, Terbatasnya pengetahuan/kognitif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NIC & NOC) NO

DIAGNOSA

PERENCANAAN (NOC)

INTERVENSI (NIC)

1.

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: Sekret kental atau sekret darah, Kelemahan, upaya batuk buruk. Edema trakeal/faringeal.

1. Batuk efektif Status pernapasan : 2. Pengelolaan jalan Ventilasi pergerakan udara napas masuk dan keluar paru-paru 3. Pengisapan jalan paten / lancar napas Pasien mampu: memobilisasi sekret dan menpertahankan jalan napas bebas dari sekret. Ditandai : suara napas bersih, pernapasan normal dan mampu batuk efektif untuk mengeluarkan sekret setelah diberikan tindakan dan napas dalam

2.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: Berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis, Kerusakan membran alveolar kapiler, Sekret yang kental, Edema bronchial. Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan: Daya tahan

Status pernapasan : Pertukaran gas Pasien mampu : mempertahankan pertukaran gas yang optimal, AGD normal

3.

Status imunitas : pengetahuan kontrol infeksi Pasien terbebas dari infeksi Ditandai :

1. Kontrol infeksi 2. Pencegahan infeksi

EVIDENCE BASED NURSING PRACTICE

tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang inenetap, Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar, Malnutrisi, Terkontaminasi oleh lingkungan, Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman

Tanda vital dalam batas normal, tidak ada cairan purulen pada saluran napas/ paru-paru, Infeksi segera tertangani dengan pengobatan.

4.

Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan: Kelelahan, Batuk yang sering, adanya produksi sputum, Dispnea, Anoreksia, Penurunan kemampuan finansial.

Status nutrisi : Pemasukan makanan dan minuman . Pasien mampu: memenuhi kebutuhan nutrisi. Ditandai : Pasien mampu mendemonstrasikan pemilihan makanan yang tepat. Berat badan dalam batas normal ± 10 % dari BB ideal.

5.

Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan dengan: Tidak ada yang menerangkan,

1. Pemantauan nutrisi 2. Terapi nutrisi 3. Pengelolaan nutrisi

Interpretasi yang salah, Informasi yang didapat tidak lengkap/tidak akurat, Terbatasnya pengetahuan/kognitif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Doengoes) NO 1

DIAGNOSA

INTERVENSI

RASIONAL

Bersihan jalan napas Mandiri: tidak epektif - Kaji pungsi berhubungan dengan pernapasan: bunyi penumpukan secret. napas, kecepatan, irama, kedalaman dan Tujuan: pengunaan otot asesori. Mempertahankan jalan napas pasien, mengeluarkan sekret tanpa bantuan , - Catat kemempuan menunjukkan prilaku untuk mengeluarkan mempertahankan mukus/ batuk epektif, bersihan jalan napas, catat karakter jumlah berpartisipasi dalam sputum dan adanya program pengobatan. hemoptisis. -

-

-

Berikan pasien posisi semi powler, bantu pasien untuk batuk dan latihan napas dalam. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, pengisapan sesuai dengan keperluam. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali ada kontraindikasi. -

Kolaborasi: - Lembabkan udara oksigen inspirasi -

Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis. Bronchi, mengi menunjukkan akumulasi sekret/ ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas yang menimbulkan penggunaan otot aksesori pernapasan dan peningkatan kerja pernapasan. Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal. Sputum berdarah kental atau cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan memerlukan intervensi lanjut. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kejalan napas untuk dikeluarkan Mencegah obstruksi. Penghisapan dapat diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret. Pemasukan tinggi cairan membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan.

/ -

Mencegah pegeringan membran mukosa; membantu pengenceran sekret.

-

Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru. Bronkodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan aliran udara.

Beri obat-obatan sesuai indikasi: mukolitik, bronkodilator.

2

Gangguan nutrisi Mandiri: kurang dari kebutuhan - Catat status nutrisi tubuh berhubungan pasien , turgor kulit , dengan anoreksia dan BB dan derajat seringnya batuk. kekurangan berat badan, intekgritas mukosa oral, Tujuan: kemampuan menelan, Menunjukkan bising usus, mual, peningkatan BB, porsi muntah atau diare. makan yang tersedia habis. - Pastikan pola diet, makanan yang disukai. - Awasi masukan/pengeluaran dan BB secara periodik. - Dorong periode sering istirahat. -

-

Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan. Anjurkan makan sedikit tapi sering dengan TKTP.

Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan. Berguna dalam mengukur keefektipan nutrisi dan dukungan cairan Membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat.

-

Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah.

-

Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa keluhan mual.

-

Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet.

Kolaborasi: - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan komposisi diet. 3.

Berguna dalam menentukan derajad/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat.

Resiko tinggi infeksi Mandiri: ( penyebaran /aktivasi - Kaji patologi penyakit ulang ) berhubungan dan potensial dengan pertahanan penyebaran infeksi primer tidak adekuat, melalui droplet udara penurunan kerja silia/ selama batuk, bersin, statis secret. meludah, bicara dan tertawa. Tujuan: Mengidentifidasi intervensi untuk - Identifikasi anggota mencegah/ keluarga dan orang lain menurunkan resiko yang beresiko. penyebaran infeksi, menu njukkan - Anjurkan pasien

Membantu pasien menyadari perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencegah pengaktifan berulang/ komplikasi. Pemahaman penyebaran penyakit da kesadaran kemungkinan transmisi membantu pasien/ orang terdekat mengambil langkah untuk mencegah infeksi ke orang lain. Orang-orang yang terpajang perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran.

tehnik/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman.

batuk/bersin menutup mulut dan membuang secret pada tempat yang tersedia.

Prilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi.

-

Awasi suhu indikasi

sesuai -

Reaksi deman indikator adanya infeksi lanjut.

-

Identifikasi factor resiko individu terhadap pengaktifan berulang tuberculosis. Diantaranya DM, HIV dll.

Pengetahuan tentang faktor ini membantu pasien untuk mengubah pola hidup dan menghindari/ menurunkan insiden eksaserbasi.

-

Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.

-

Kaji pentingnya kultur ulang secara periodik sputum untuk menentukan lamanya terapi.

Gunakan Periode singkat berskhir 2 sampai 3 hari setelah kemoterapi awal tetapi pada penyakit yang luas resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.

Kolaborasi: - Berikan agen anti infeksi sesuai indikasi ( OAT ) 4

Intoleransi aktifitas Mandiri: berhubungan dengan - Evaluasi respons pasien ketidakseimbangan terhadap aktifitas.Catat antara suplay dan laporan dispnea, kebutuhan oksigen. peningkatan kelemahan dan perubahan tandaTujuan: tanda vital selama dan Menunjukkan setelah aktifitas. peningkatan toleransi terhadap aktifitas yang - Berikan lingkungan dapat diukur dengan tenang dan batasi tidak adanya dispnea , pengunjung selam pase kelemahan berlebihan akut. Dorong dan tanda-tanda vital penggunaan manajemen dalam rentang normal stres -

Jelaskan pentingnya istirahat dan rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan

Alat dalam pengawasan efek dan keefektifan iobat dan respons pasien terhadap terapi.

Kombinasi agen anti infeksi yang digunakan cukup untuk pengobatan TB Paru.

-

Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.

-

Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.

-

Tirah baring dipertahankan selam pase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan. Pembatasan

aktifitas dan istirahat.

-

-

5

Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat.

-

Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi atau menunduk ke depan meja atau bantal.

-

Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen.

-

mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat.

Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi, mis: bantal, guling

-

Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologi/psikologis.

Dorong beberapa aktivitas fisik ringan selama siang hari, jamin pasien berhenti beraktivitas beberapa jam sebelum tidur Tingkatkan regimen kenyamanan waktu tidur mis: mandi hangat dan masase, segelas susu hangat pada waktu tidur.

-

Aktivitas siang hari dapat membantu pasien menggunakan energi dan siap untuk tidur malam hari. Namun kelanjutan aktivitas yang dekat dengan waktu tidur dapat bertindak sebagai stimulan, yang memperlambat tidur. Meningkatkan efek relaksasi: susu mempunyai kualitas soforitif, meningkatkan sintesis serotonin. Neurotransmiter yang membantu pasien tertidur dan tidur lebih lama.

Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktifitas selama pase penyembuhan.

Gangguan pola tidur Mandiri berhubungan dengan - Tentukan kebiasan tidur penyakit ( batuk yang biasanya dan perubahan terus menerus ) yang terjadi Tujuan: Melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat, megungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar.

-

-

aktivitas ditentukan dengan respons individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernapasan.

-

Instruksikan relaksasi.

-

Kurangi kebisingan dan lampu.

-

Dorong posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi.

- Hindari mengganggu bila mungkin ( mis: membangunkan untuk obat

-

tindakan -

Membantu menginduksi tidur.

-

Memberikan situasi konduksif untuk tidur

-

Perubahan posisi merubah area tekanan dan meningkatkan istirahat.

-

Tidur

tanpa

gangguan

lebih

atau terapi ).

menimbulkan rasa segar, dan pasien mungkin tidak mampu kembali tidur bila terbangun.

7. TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN Pilihan modalitas didasarkan pada gangguan oksigenasi dan apakah terdapat masalah dengan ventilasi gas, difusi gas atau keduanya. Terapinya ada yang bersifat non invasive (terapi oksigen dan nebulizer, fisioterapi dada dan latihan ulang pernafasan) dan invasive (intubasi, ventilasi mekanis dan pembedahan) a. Terapi Oksigen (sudah ada makalahnya kan)

b. Fisioterapi Dada Tujuannya adalah: membuang

sekresi

bronchial,

memperbaiki

ventilasi

dan

meningkatkan efisiensi otot-otot pernafasan •

Drainase Postural Drainase

postural

menggunakan

posisi

spesifik

yang

memungkinkan gaya gravitasi untuk membantu dalam membuang sekresi bronchial. Sekresi mengalir dari bronchiolus yang terkena ke dalam

bronchi

dan

trakea

dan

membuangnya

dengan

membatukkan atau penghisapan. Drainase postural digunakan untuk menghilangkan atau mencegah obstruksi bronchial yang disebabkan oleh akumulasi sekresi. Teknik batuk:

-

Mengambil posisi duduk dan membungkuk sedikit kedepan karena posisi tegak memungkinkan batuk lebih kuat

-

Jaga lutut dan panggul fleksi untuk meningkatkan relaksasi dan mengurangi tegangan pada otot-otot abdomen ketika batuk

-

Menghirup

nafas

dengan

lambat

melalui

hidung

dan

menghembuskannya melalui bibir yang dirapatkan beberapa kali -

Batuk dua kali selama tiap kali ekshalasi ketika mengkontraksi (menarik ke dalam) abdomen dengan tajam bersamaan dengan setiap kali batuk

-

Membebat insisi (jika ada) dengan menggunakan sanggaan bantal.

•

Perkusi dan Vibrasi Dada Sekresi

kental

yang

sulit

untuk

dibatukkan

mungkin

dapat

dilepaskan dengan menepuk (perkusi) dan memvibrasi dada. Perkusi dan vibrasi membantu melepaskan mucus yang melekat pada bronchiolus dan bronchi. Perkusi dilakukan dengan membentuk mangkuk pada telapak tangan dan dengan ringan ditepukkan pada dinding dada dalam gerakan berirama di atas segmen paru yang akan dialirkan. Pergelangan tangan secara bergantian fleksi dan ekstensi sehingga dada dipukul atau ditepuk dalam cara yang tidak menimbulkan nyeri Vibrasi adalah teknik memberikan kompresi dan getaran manual pada dinding dada selama fase ekshalasi pernafasan. c. Latihan Ulang Pernafasan

Latihan ulang pernafasan terdiri atas latihan dan praktik pernafasan yang dirancang dan dijalankan untuk mencapai ventilasi yang lebih terkontrol dan efisien dan untuk mengurangi kerja bernafas. d. Intubasi endotracheal Memasukkan selang endotracheal melalui mulut atau hidung ke dalam trachea

e. Ventilasi mekanis Ventilasi mekanis adalah alat pernafasan bertekanan negative atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen selama waktu yang lama.

8. TERAPI MODALITAS KEDOKTERAN MUTAKHIR

9. PENDIDIKAN KESEHATAN/ RENCANA PULANG KEPERAWATAN SECARA

BERKELANJUTAN Perawat mempunyai peran yang sangat penting dalam merawat pasien dengan Tb dan keluarganya, termasuk mengkaji kemampuan klien untuk melanjutkan terapi di rumah. Perawat mengkaji pasien terhadap reaksi obat yang merugikan dan ikut serta dalam mensurvei rumah dan lingkungan kerja klien untuk mengidentifikasi individu lain yang mungkin telah kontak dengan pasien selama tahap infeksius. Skrining tindak lanjut untuk kontak mungkin harus diatur Perawat menginstruksikan pasien dan keluarganya tentang prosedur pengendalian infeksi, seperti membuang tisu basah dengan baik dan mencuci tangan. Pada beberapa kasus ketika kemampuan pasien untuk

mematuhi regimen meragukan, mungkin diperlukan merujuk pasien ke klinik rawat jalan untuk pemberian obat-obatan harian. Focus pendidikan adalah untuk meningkatkan kemampuan (terutana lansia) untuk mengatur penyakit dan pengobatannya sendiri. Ajarkan tentang Tb dan bagaiman penyebarannya. Tekankan tentang pentingnya mengikuti pengobatan yang telah ditetapkan dan disetujui sesuai dengan perjanjian dan pemeriksaan. Diskusikan tentang pentingnya: •

Gunakan tisu disposable sekresi cairan pernafasan, terutana selama 2 minggu pertama pengobatan ketika penyakit bisa dipindahkan kepada yang lain

•

Jauhkan dari kerumunan atau orang dengan penyakit infeksi

•

Makanan yang baik, diet yang seimbang dengan nutrisi yang adekuat

•

Istirahat yang adekuat, tidur dan latihan untuk menjaga kesehatan secara umum

•

Pastikan bahwa keluarga atau orang yang serumah dengan klien yang mempunyai frekuensi kontak yang sering telah diperiksa dan juga mendapatkan pengobatan profilaksis (jika diindikasikan). Ajarkan tentang kemungkinan efek samping dari pengobatan dan

pentingnya melaporkannya kepada tenaga kesehatan: •

Peripheral neuropathy (kebas, perasaan geli atau rasa terbakar pada ekstremitas) yang mungkin terjadi dengan pemberian INH. Pyridoxine sering diberikan untuk mencegah efek ini

•

INH dan Rifampisin bisa menyebabkan hepatitis. Hindari alcohol selama mengkonsumsi obat ini dan laporkan bila timbul mual, muntah, kuning, perubahan warna BAK dan BAB atau nyeri pada kuadran kanan atas

•

Rifampisin bisa menyebabkan perubahan warna saliva dan urine menjadi warna orange-merah

•

Streptomycin

bisa

menyebabkan

gangguan

pendengaran

dan

keseimbangan, segera laporkan perubahan yang terjadi, karena bisa bersifat ireversibel •

Ethambutol menyebabkan gangguan penglihatan warna merah-hijau dan

ketajaman

penglihatan.

Laporkan

segera

perubahan

dalam

penglihatan.

SPIROMETRI Spirometri merupakan tes fungsi paru sederhana yang mengukur volume udara inspirasi atau ekspirasi. Spirometri dapat memonitor pernapasan secara tepat sehingga dapat mengukur volume tidal dan juga gambaran pernapasan dalam dan ekspirasi sehingga memberikan informasi mengenai kapasitas vital. Spirometri dapat juga digunakan untuk mengukur kecepatan laju dan volume ekspirasi unutk menentukan rasio FEV1/FVC. Spirometri tidak dapat mengukur volume paru absolut karena tidak dapat mengukur jumlah udara di paru, tetapi hanya menghitung jumlah udara yang masuk dan keluar (Johns Hopkins University, 1995).

Interpretasi pemeriksaan spirometri:

Spirometri intensif Spirometri intensif memberikan umpan balik visual untuk memandu pasien menghirup dengan lambat dan dalam sehingga memaksimalkan pengembangan paru. Pasien dapat diposisikan semifowler atau fowler untuk mengoptimalkan gerakan diafragma, atau posisi apapun bisa. Ada dua tipe spirometer intensif, yaitu volume dan aliran. 1. Tipe Volume Pada tipe volume, VT spirometri diatur sesuai petunjuk pabrik pembuat. Tujuan alat ini adalah untuk memastikna bahwa volume udara yang dihirup meningkat secara bertahap ketika pasien napas dalam dan lebih dalam lagi. Pasien melakukan napas dalam melalui mouthpiece, berhenti pada inflasi puncak, kemudian rileks dan menghembuskan napas kembali. Volume ditingkatkan secara periodic sesuai toleransi. Sebaiknya sebelum bernapas menggunakan spirometri pasien danjurkan berlatih napas biasa untuk menghindari keletihan. 2. Tipe aliran Tujuan spirometri aliran sama dengan spirometri volume, hanya bedanya pada tipe aliran volume tidak ditentukan terlebih dahulu. Pada spirometri ini terdapat bola yang dapat digerakkan sesuai pernapasan pasien. Jumlah udara yang dihirup dan aliran udara ditentukan oleh berapa lama dan berapa tinggi bola tertahan. Pada tipe ini pasien diinstruksikan menghirup udara untuk mengevaluasi gerakan bola dan mempertahankannya tetap mengapung selama mungkin. (Smeltzer & Bare, 2001)

Gambar 3: spirometri aliran (Smeltzer & Bare, 2001) Indikasi: 1. pasca operatif bedah thoraks atau bedah abdomen untuk meningkatkan ekspansi alveoli dan mencegah atau mengatasi atelektasis. 2. sebagai tindakan preventif mencegah atelektasis. Tindakan dan Pendidikan kesehatan pada pasien yang menggunakan spirometri intensif: 1. Jelaskan alasan terapi 2. Kaji tingkat nyeri, minta pasien untuk melaporkan adanya nyeri 3. Posisikan pasien semifowler atau fowler 4. Ajarkan pasien melakukan pernapasan diafragma 5. Instruksikan pasien untuk menahan napas pada akhir inspirasi (selama 3 detik), kemudian menghembuskannya secara perlahan. 6. Berikan dorongan pasien untuk bernapas kira-kira 10 kali per menit (per jam ???) Dengan spirometer selama tidak tidur. 7. Atur volume dan ulangi tindakan sesuai toleransi pasien 8. Anjurkan pasien untuk batuk selama dan setiap selesai latihan. 9. Letakkan spirometer pada jangkauan pasien 10. Catat seberapa efektif pasien melakukan terapi dan jumlah napas yang dicapai dengan spirometer setiap 2 jam. 11. Untuk pasien post operatif: mulai terapi dengan segera dan ajarkan untuk membebat insisi ketika batuk.

DAFTAR PUSTAKA LeMone. P & Burke. K. 2008. Medical Surgical Nursing; Critical Thinking in Client Care, 4th edition. New Jersey: Pearson Prentice Hall Smeltzer. S. C & Bare. B. G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC Sudoyo. A. W, dkk. 2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

Wilkinson. J. M. ( 2000 ). Nursing diagnosis handbook with NIC intervention and NOC outcomes. 7th Edition. New Jersey : Pearson Education Inc