Sist Nervioso Central.docx

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA) FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POST GRADO - ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA

FISIOPATOLOGÍA DEL RECIÉN NACIDO

INTEGRANTES: Carhuapoma Colquicocha, Carmen Rosa Chávez Conde, Lizeth Katherin Cuevas Huamaní, Melissa Flora De La Cruz Gutierrez, Silvia Flor De La Cruz Salazar, José Benigno

LIMA - PERU

2018

EMBRIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Principales acontecimientos en el desarrollo cerebral humano y los momentos más importante: Eventos del desarrollo Neurulación primaria Desarrollo prosencefálico Proliferación neural Migración neuronal Organización Mielinización

Tiempo pico de ocurrencia 3- 4 semana de gestación 2-3 meses de gestación 3-4 meses de gestación 3-5 meses de gestación 5 meses de gestación – post natal Nacimiento a años postnatal

- DIA 16.- GASTRULACIÓN: Capas embrionarias de las que se desarrollan todos los órganos corporales incluido el Sistema Nervioso. - DIA 17.- paso para la migración de las células hacia el interior del disco. - DIA 18.- Disco embrionario trilaminar :   

Endodermo: capa más interna del disco embrionario. Sist. Digestivo, respiratorio y algunas glándulas. Mesodermo.- capa más intermedia. Tejidos cartilaginosos, óseo, muscular, dermis, corazón, riñón, cel. Sanguíneas. Ectodermo.- capa más externa. Piel y el SNC.

NEURULACIÓN.- Proceso mediante el cual el SN se origina del ectodermo. Tiene 2 pasos consecutivos: 

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Neurulación primaria: 3-4 semanas, consiste en transformar la placa neural en dos estructuras: tubo neural y cresta neural En el mesodermo se forma la notocorda que define el eje céfalo caudal Neurulación secundaria: Formación del tubo neural (sacra y coccígeo). 28 – 32 días.

-DÍA 25: Se cierra neuroporo craneal. - DÍA 28: Se cierra neuroporo caudal. Anterior.- Malformación en el encéfalo (anancefalia) Posterior .- Malformación en la médula espinal (espina bífida). DIFERENCIACIÓN NEURONAL.- la célula modifica su fenotipo hacia tipos celulares específicos con funciones definidas. Las células neuroepiteliales originadas del ectodermo dan lugar a las células precursoras neurales multipotenciales, que constituyen las primeras células precursoras propiamente neurales y son capaces de autogenerarse y diferenciarse. 

Desarrollo médula espinal.- luego del cierre del tubo neural 4° semana. Epitelio pseudoestratificado. - Neuroblasto—capa del manto—sustancia gris de la medula espinal. - Fibras nerviosas de la capa del manto—capa germinal—mielinización— sustancia blanca

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Desarrollo del nervio raquídeos: 4 semana: fibras nerviosas motoras de las placas basales Desarrollo médula espinal: se extiende en toda la longitud del embrión y los nervios raquídeos atraviesan los agujeros intervertebrales en su nivel de origen, sin embargo con el aumento de la edad del embrión la columna vertebral y la duramadre se alargan más rápidamente que el tubo neural y el extremo terminal de la médula se desplaza a niveles cada vez más altos.

DESARROLLO DEL ENCÉFALO El Sistema Nervioso Central se desarrolla a partir de un engrosamiento dorsal del ectodermo llamada placa neural la cual aparece hacia la mitad de la tercera semana. La notocorda y el mesodermo paraxial son los que inducen la diferenciación del ectodermo suprayacente que originará la placa neural. Esta placa neural se invagina para formar un surco neural que cuenta con pliegues neurales a cada lado. Estos pliegues se fusionan entre sí formando el tubo neural, a este proceso se denomina neurulación y se inicia a principios de la cuarta semana. La fusión de los pliegues neurales se produce en dirección craneal y caudal hasta tan sólo quedar abiertas unas áreas pequeñas en ambos extremos llamadas neuroporos, existen dos tipos el neuroporo rostral que se cierra alrededor del día 25 y el neuroporo caudal que se cierra alrededor del día 27. Los dos tercios craneales del tubo neural formarán el encéfalo y el tercio caudal, la médula espinal. Durante la fusión de los pliegues neurales, existen algunas células neuroectodérmicas que no quedan incluidas en el tubo neural sino que van a permanecer entre éste y el ectodermo de superficie, estas células reciben el nombre de cresta neural. El extremo caudal del tubo neural originará el encéfalo cuyos primordios son el prosencéfalo, el mesencéfalo y el romboencéfalo. El prosencéfalo da lugar a los hemisferios cerebrales y al diencéfalo. El mesencéfalo se convertirá en el mesencéfalo del adulto, mientras que el romboencéfalo, formará la protuberancia, el cerebelo y el bulbo raquídeo. Las paredes del tubo neural sufren un engrosamiento por proliferación de sus células neuroepiteliales que dan lugar a las células nerviosas. El canal neural (luz del tubo neural) constituye los ventrículos del encéfalo y el canal central de la médula espinal. La glándula hipófisis se desarrolla a partir de dos porciones completamente distintas: un crecimiento ectodérmico hacia arriba procedente del estomodeo que forma la adenohipófisis y un crecimiento neuroectodérmico hacia abajo desde el diencéfalo que forma la neurohipófisis. Las células de los ganglios craneales, raquídeos y autónomos derivan de las células de la cresta neural. Las anomalías congénitas del sistema nervioso central son causadas por una combinación de factores genéticos como ambientales. La anomalía congénita más mortal es la meroencefalia (mal llamada anencefalia), otras anomalías son el cráneo bífido con sus tres variantes, meningocele craneal, meningo encefalocele o meningo- hidro encefalocele, asimismo también

se encuentran la hidrocefalia, la holoprosencefalia, la hidranencefalia, la agenesia del cuerpo calloso, etc.

EL CEREBRO EN EL PREMATURO La prematuridad es una condición compleja debido a la interacción de múltiples factores (genéticos, ambientales, maternos y fetales).El sistema nervioso central, tiene escasa capacidad de adaptación postnatal por tener una cronología madurativa relativamente fija, en general, durante el último trimestre de la gestación y el primer mes de vida neonatal cambia su forma macroscópica cada semana. Durante el segundo e inicios del tercer trimestre de gestación ocurren una serie de eventos complejos e interrelacionados, que posibilitan el correcto desarrollo cerebral el cual es controlado genéticamente con interacciones precisas en el ambiente intrauterino normal. Sin embargo, en un ambiente extrauterino, con obvias diferencias fisiológicas (por ej.: mayores intensidades de estimulación), este proceso puede ser objeto de importantes modificaciones: la respuesta cerebral será regionalmente específica y dependerá del momento concreto del periodo gestacional en que actúe el agente causal, y de la naturaleza y la duración de los posibles agentes lesivos. Las anomalías cerebrales producidas podrían contribuir a explicar los problemas cognitivos, conductuales y emocionales que aparecen a largo plazo en los niños prematuros. Las anomalías funcionales presentes en los niños prematuros sugieren que durante las primeras semanas de vida postnatal presentan un descenso del flujo sanguíneo cerebral; no obstante, al comparar la velocidad del flujo con respecto a fetos de la misma edad que permanecen en el útero la misma está aumentada, lo cual acompañado de la inmadurez y fragilidad de los vasos del cerebro prematuro, podría contribuir a la aparición de hemorragias en la matriz germinal que tapiza los ventrículos laterales, Su frecuencia en pre términos con peso inferior a 750 gr. supera el 50%,mientras que baja al 10% en los de peso superior a 1250 gr. La permeabilidad aumentada de la barrera hematoencefálica puede producir kernicterus con cifras de bilirrubinemia relativamente bajas. En los niños prematuros, el flujo sanguíneo depende pasivamente de la presión sanguínea sistémica, con una notable variabilidad en función de las fluctuaciones de la tensión arterial sin capacidad de autorregulación, de esta forma la ocurrencia de descenso de la presión arterial situarían al cerebro del prematuro en una situación de riesgo para sufrir un accidente hipóxicoisquémico. La leucomalacea periventricular representa el daño hipóxico de la sustancia blanca y su incidencia es del 1-3% en los pretérminos de muy bajo peso. Los estudios de neuroimágenes han contribuido a la identificación de diversas anomalías anatómicas cerebrales congénitas en prematuros, la resonancia magnética (RM) estructural, es la mejor técnica actual para mostrar la anatomía de la sustancia blanca y gris, lo cual con el desarrollo del análisis volumétrico en los últimos años permite la detección de atrofias regionales muy sutiles. Se han cuantificado reducciones de la sustancia gris cortical, especialmente en la región sensorio–motora, la corteza premotora, parieto–occipital y temporal medial, así como el cerebelo. La afectación de la sustancia blanca se observa más claramente relacionada con el más tardío desarrollo de los acúmulos de mielina. Concretamente existe una atrofia del cuerpo calloso, una reducción en el volumen de la amígdala y de los ganglios basales, predominantemente las partes motoras.

ENCEFALOPATIA NEONATAL La encefalopatía neonatal es un síndrome clínico que consiste en la alteración de la función neurológica en los primeros días de vida, que se manifiesta con dificultad para iniciar y mantener la respiración, depresión de tono y reflejos, nivel de conciencia subnormal, y con frecuencia convulsiones. La encefalopatía es una respuesta inespecífica del cerebro a una lesión, que puede ocurrir a través de múltiples caminos causales. ETIOLOGIA •

Las etiologías más comunes incluyen hemorragia cerebral, infarto cerebral focal, y lesiones por hipoxia-isquemia.

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Con mucha menos frecuencia, la encefalopatía neonatal es el resultado de anomalías metabólicas o congénitas, meningitis, hipoglucemia e hiperbilirrubinemia.

FISIOPATOLOGIA El mecanismo subyacente para la lesión cerebral perinatal es una interrupción del flujo sanguíneo de la placenta seguida de un intercambio de gases deteriorado que conduce a déficits cerebrales en el oxígeno y los sustratos. La edad gestacional del lactante, así como la naturaleza, gravedad y duración del insulto hipóxico-isquémico determinar el alcance y la ubicación de la lesión neuronal. Tras una hipoxia-isquemia perinatal reversible, se producen 2 fases principales cuando se identifica la muerte neuronal. 

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Fase primaria: se produce durante un ataque hipóxico-isquémico que, si no se interrumpe, inicia una cascada de eventos bioquímicos nocivos y muerte celular. Esta fase, relacionada principalmente con la hipoxia celular, impide la fosforilación oxidativa y conduce al agotamiento de las reservas de fosfato de alta energía, seguido de una caída en el pH intracelular. Esta falla de energía primaria da como resultado la despolarización de la membrana neuronal y la pérdida de la homeostasis iónica de la membrana. En este punto, la función sináptica y la conductividad neuronal cesan y la afluencia celular de sodio, seguido de cloro y afluencia de agua, conduce a edema osmótico y muerte celular necrótica. La salida celular de potasio induce una liberación de glutamato en la hendidura sináptica y debido a una falla de la recaptación, se produce una acumulación masiva de glutamato, el cual se acumula en grandes cantidades generando toxicidad neuronal. A su vez genera entrada de calcio en las células neuronales y su acumulo masivo dentro del citoplasma de la célula induce la producción de óxido nítrico lo cual afecta adversamente a las neuronas al reaccionar con superóxido para formar peroxinitrito, que además aumenta la actividad del calcio lo cual activa enzimas catabólicas, tales como proteasas, fosfolipasas y endonucleasas que destruyen proteínas estructurales, ácidos nucleicos y otros contenidos celulares, causando necrosis neuronal. La fase secundaria de la lesión cerebral no ocurre en todos los bebés y está determinada por varios factores, como la duración y gravedad de la lesión hipóxico- isquémica, temperatura corporal, maduración gestacional. La fase secundaria de la lesión ocurre lentamente (horas a días) y con un pH intracelular normal y un estado cardiorrespiratorio estable; sin embargo, la respuesta celular durante esta fase de lesión neuronal es similar a la fase primaria de la lesión. Esta fase también se caracteriza por una disminución en la proporción de ATP que conduce a una falla secundaria de energía. Además, la cascada de procesos patológicos después de la reperfusión desencadena la

acumulación de aminoácidos excitotóxicos, aumento de Calcio intracelular, generación de radicales libres y activación de fosfolipasas, así como otros eventos metabólicos que conducen a una mayor lesión de células neuronales. ¿Aumentó el Ca2 intracelular? también activa una cascada de enzimas proteolíticas. Estas enzimas proteolíticas, especialmente las caspasas o las cisteína proteasas, eventualmente desencadenarán la fragmentación nuclear celular. Además, la activación microglial después de la hipoxia-isquemia y la reperfusión promueve la liberación de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, así como de citocinas, especialmente IL-1 y TNF-alfa. Por lo tanto, el mecanismo involucrado en la fase secundaria de la lesión incluye excitotoxicidad, inflamación, falla mitocondrial, apoptosis y acciones citotóxicas de la microglía activada. Parece que la falla de energía secundaria es una consecuencia de la cascada de estos eventos en lugar de un resultado de destrucción celular.

NEUROPATOLOGIA DE LA LESION La presencia, gravedad y distribución de lesiones cerebrales en la EHI dependen de: • • • •

La naturaleza de la lesión. La EG. RNT: predomina la afectación neuronal. RNPT: predomina la glial (especialmente la oligodendroglía). La adición o no de estrés sistémico. Factores vasculares. Son más vulnerables las zonas con circulación terminal, es decir, córtex perirrolándico, hipocampo, ganglios basales (sobre todo putamen posterior), tálamos, tronco encefálico y sustancia blanca subcortical y periventricular

Tipos de lesión En función de estos factores, pueden producirse lesiones con un patrón establecido: •

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Necrosis neuronal selectiva (el más frecuente). Destrucción de ciertos grupos de neuronas en una amplia zona isquémica, sobre todo en córtex cerebral e hipocampo. Lesión cerebral parasagital (típica del RNT tras isquemia incompleta pero prolongada). Afecta a las zonas «de vertiente» de los hemisferios cerebrales. Status marmoratus (tras isquemia completa y breve). Por destrucción neuronal y cicatrización glial en ganglios basales, a menudo con afectación del tronco cerebral. Necrosis isquémica focal o multifocal (RN > 28 semanas, frecuentemente tras infecciones o traumatismos). Infartos secundarios a trombosis o hemorragias en zonas más o menos amplias y más o menos distantes. Leucomalacia periventricular (lesión por antonomasia del RNPT). Afectación simétrica de la zona lateral y dorsal al trígono y la que rodea al agujero de Monro, dando lugar a menudo a quistes porencefálicos residuales. Infarto hemorrágico periventricular (típico del RNPT). Infarto venoso que origina lesión asimétrica, lateral y craneal al ventrículo lateral.

BIBLIOGRAFÍA 1. Sadler langman. Embriología médica 10° Edición. Estados Unidos editorial medica panamericana 2007. p. 57- 64 p. 295- 304 2. Keith L. Moore. Embriología clínica 9° edición Española. Editorial ELsevir 2013. p. 816826. 3. Rodriguez, A. R.; Domínguez, S; Cantin, M.& Rojas, M. Embriología del sistema nervioso. Int. J. Med.Surg.Sd., p.386- 387, 2015 4. Influencia de la prematuridad sobre el sistema nervioso en la niñez y en la adultez. René Francisco Rodríguez Valdés, Liane Aguilar Fabré et al. Rev Cubana Neurología 2015;5(1). 5. El recién nacido prematuro. S. Rellan Rodríguez, C. Garcia de Ribera y M. Paz Aragón Garcia. Asociación Española de Pediatría 6. Martha Douglas-Escobar, MD; Michael D.Weiss, MD. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy A Review for the Clinician. JAMA Pediatr. abril de 2015;169(4):397-403. 7. Elena V. Wachtel, MD, MPH, FAAP, and, Karen D. Hendricks-Muñoz, MD, MPH, FAAP. Current Management of the Infant Who Presents with Neonatal Encephalopathy. N Y Univ Sch Med. 2011;41:132-53. 8. María Antonia Rivera Miranda, Nadia Teresa Lara Latamblé, Tania Baró, Bouly. Asfixia al nacer: factores de riesgo materno y su repercusión en la mortalidad neonatal. Rev Inf Científica. 96(6):1143-52. 9. Martinello K, Hart AR, Yap S, et al. Management and investigation of neonatal encephalopathyArch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F346–F358.