Sirs Y Sepsis En Uti

Sepsis en Terapia Intensiva Servicio de Terapia Intensiva Hospital Magdalena V. de Martínez

SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74. • Temperatura Axilar > de 38º y < de 36º • Pulso > de 90 latidos por minuto • Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < a 32 mHg • Leucocitos >12.000/mm3 o < 4000/mm3 o > 10% de formas inmaduras

Shock ShockSéptico: Séptico: SIRS SIRS+infección +infección++ SIRS SIRS ••Temperatura Temperatura >38Cº/<36Cº >38Cº/<36Cº •Pulso> •Pulso>90x/min. 90x/min. •FR>20 x/min •FR>20x/min •GB >12000oo>>4000 4000oo •GB>12000 >>10% 10%formas formas inmaduras inmaduras

Disfunción Disfunciónorgánica+ orgánica+ hipotensión hipotensión refractaria refractaria

Numero Numero de de muertes muertes /año: /año: 90.000 90.000

Sepsis SepsisSevera: Severa: SIRS SIRS +infección+disfunc +infección+disfunc ión iónorgánica orgánica

Numero Numero de de muertes muertes /año: /año: 60.000 60.000

Sepsis: Sepsis:SIRS SIRS++ infección infección documentada documentada

Mortalidad Mortalidad 45% 45%

Mortalidad Mortalidad 20% 20% Numero Numero de de muertes /año: muertes /año: 60.000 60.000 Mortalidad Mortalidad 15% 15%

Timothy W Evans, Mark Smithies. BMJ 1999;318:1606-1609

)

Bacteriemia

Sepsis

Otros

Sindrome de Respuesta inflamatorio sistemico Trauma

Infección

Fungemia

Pancreatitis

Quemaduras

Pronostico del SIRS Y Falla Multiorgánica Rangel-Frausto, M.et al, JAMA 273:117-123, 1995

46

17 3

7

10

16

32

Factores que aumentan la incidencia de Sepsis •SIDA •DROGAS CITOTOXICAS E INMUNOSUPRESORAS •MALNUTRICIÓN •ALCOCHOLISMO •DIABETES •DIALISIS •MAYOR NUMERO DE TRANSPLANTES

Bernard GR, et al

N Engl J Med 1997;336:912-918

Arthur P. Wheeler, M.D., and Gordon R. Bernard, M.D. NEJM Volume 340:207-214 January 21, 1999

Number 3

Mortalidad y Fallo Multiorgánico 90 80 70 60 mortalidad 50 (%) 40 30 20 10 0

83 70 48 Mortalidad

26 1 0

7 1

2

3

Fallo de Organos

4

5

Respuestas orgánicas a la agresión Godin PJ. Crit. Care Med. 1996 A R

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Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D.

NEJM Vol 348:138-150

    

January 9, 2003

    

Number 2

Respuesta inflamatoria Patógeno

Infección Mediadores antiinflamatorios IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, IL-1r

Monocito/ macrófago

Citokinas proinflammatorias

Tumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8

Neutrófilo: activación, agregación, degranulación; Liberación de radicales libres de oxígeno y proteasas

Plaquetas activación – agregación

Daño endotelial IL: interleukina, GM-CSF: granulocyte macrophage colony-stimulating factor

T-cell IL-2, Interferon-γ , GM-CSF

Patogénesis de la sepsis Patógeno

Infección

Huésped

disfunción orgánica

Muerte

Injuria tisular Coagulación microvascular/ trombosis

IL-10, IL-1ra receptor antagonists

Mediadores proinflamatorios

Activación de leucocitos

Disfunción mitocondrial

Mediadores antiinflamatorios

Tumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8, nitric oxide

Inflamación Redistribución microvascular del flujo

Inhibición de fibrinólisis

Disfunción endotelial Expresión de Tissue factor

Activación de coagulación

Adhesión de Leucocitos al Endotelio

Monocito TNF IL-1 Adhesion IL-6, IL-8

Neutrófilo

Tumour necrosis factor (TNF) Citokinas: IL-6, IL-8, IL-10 Radicales libres de oxígeno Platelet activating factor Proteasas Inflamación Prostaglandinas Coagulación Leukotrienes ↓ fibrinolisis Bradikinina Trombosis microvascular Tissue factor Daño endotelial

Endotelio Macrofagos

IL: interleukina

Sitio de inflamación Mediadores chemotácticos (e.j. selectinas) atraen leucocitos al sitio de inflamación

El rol del endotelio  Interacción

con leucocitos

 Liberación

de citokinas y mediadores inflamatorios

 Liberación

de mediadores de vasodilatación y vasoconstricción

 Efecto

funcional sobre el sistema de coagulación

Injuria tisular

Formación de coágulo de fibrina

Rol de la trombina en la sepsis Disfuncion endotelial Factor tisular Via comun de la coagulacion

Generacion Trombina

Inflamación agregación/ adhesion leucocitaria

Formacion coagulo de fibrina y activacion plaquetaria

Reduce fibrinolisis

Estado procoagulante

Trombosis microvascular

Reduccion fibrinolisis en sepsis Trombina

Mecanismos procoagulant.

TAFI Reduce fibrinolisis PAI-1 TNF-α , IL-1

Disfuncion endothelial

Persisten microtrombos

Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D.

SHOCK

DEFINICION ES UN SINDROME AGUDO QUE SE INSTALA COMO CONSECUENCIA DE UNA DEFICIENTE OXIGENACION TISULAR

SHOCK

SHOCK SEPTICO EL SHOCK SEPTICO TIENE LA PARTICULARIDAD DE PRESENTAR UN PATRON HEMODINAMICO MIXTO. (VASOGENICO-CARDIOGENICO). •La presencia de endotoxinas bacterianas en la circulación son las responsables de explicar el fenómeno. •Toxinas vasodilatadoras perifericas: perifericas responsables de generar caida de la RVS . •Sustancia depresora Miocardica SDM. : responsable de generar inotropismo negativo y dilatación cardíaca. •Sustancias inhibidoras de la cadena respiratoria: responsables de evitar la utilización del oxigeno para producir energia y desvio del metabolismo a la glucolisis anaeróbica con generación de lactato.  Incremento de la SVO2

SHOCK

SHOCK SEPTICO Hemodinamia del shock séptico

ETAPA DE DESCOMPENSACION INICIAL: LA LIBERACION DE ADRENALINA SUPERA AL EFECTO DE LA SUSTANCIAS VASODILATADORAS LOCALES MANTENIENDOSE CERRADO EL CANAL DEL SHUNT LA SANGRE IRRUMPE EN EL TERRITORIO CAPILAR , SIN PODER SALIR DEL MISMO DEBIDO AL EFECTO DE DEL TONO ADRENERGICO SOBRE EL ESFINTER POSCAPILAR. COMO CONSECUENCIA HAY SECUESTRO SANGUINEO CAPILAR CAIDA DE LA RVS Y DE LA TA

SHOCK

SHOCK SEPTICO Hemodinamia del shock séptico

ETAPA DE DESCOMPENSACION TARDIA: LA PRODUCCION DE SUSTANCIAS VASODILATADORAS LOCALES SUPERAN EL EFECTO ALFA DE LA ADRENALINA SISTEMICA. COMO CONSECUENCIA SE ABRE EL CANAL DEL SHUNT Y EL ESFINTER POSCAPILAR Y LA SANGRE EVITA LOS TERRITORIOS CAPILARES, REGRESANDO AL CORAZON AUMENTANDO EL VOLUMEN MINUTO. SE OBSERVA UN AUMENTO DE LA SVO2 Y SE PINZA LA DAVO2 ESTO DEFINE AL SHOCK SEPTICO COMO SHOCK CON VOLUMEN MINUTO AUMENTADO

SHOCK

SHOCK SEPTICO Hemodinamia del shock séptico

ETAPA DE DESCOMPENSACION TARDIA: OTRO FACTOR QUE INFLUYE EN EL AUMENTO DE LA SVO2 ES LA INHIBICION DE LA CADENA RESPIRATORIA POR LAS TOXINAS BACTERIANAS POR LO TANTO AL SHOCK SEPTICO SE LO DEFINE COMO UN SHOCK CON DISPONIBILIDAD DE OXIGENO AUMENTADA.

SHOCK

SHOCK SEPTICO Hemodinamia del shock séptico LAS TOXINAS BACTERIANAS GENERAN INHIBICION DE LA UTILIZACION DEL OXIGENO EN LA CADENA RESPIRATORIA CON LO CUAL LA SANGRE RETORNA A LA CIRCULACION VENOSA SIN UTILIZAR EL OXIGENO AUMENTANDO LA SVO2 SHOCK SEPTICO ES = A SHOCK CON DISPONIBILIDAD DE O2 AUMETADA POR: A)APERTURA DEL CANAL DEL SHUNT B)INHIBICION DE LA CAD. RESP. POR TOXINAS

SHOCK

SHOCK SEPTICO Hemodinamia del shock séptico SHOCK SEPTICO Y CORAZON LAS TOXINAS BACTERIANAS PRODUCEN DILATACION DEL VI COMO CONSECUENCIA DE LA DILATACION DEL V.I. AUMENTA EL VOLUMEN DE FIN DE DIASTOLE PERO NO LA PRESION DE FIN DE DIASTOLE EL VOLUMEN SISTOLICO SE MANTIENE COMO CONSECUENCIA DEL AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA. LA FRACCION DE EYECCION CALCULADA POR ECODOPLER O RADIONUCLIDOS DISMINUYE DEBIDOA A QUE SE MANTIENE EL VOLUMEN SISTOLICO , PERO ESTE ES UNA FACCION MENOR DEL VOLUMEN QUE QUEDA EN EL VENTRICULO AL FINAL DE LA DIASTOLE

SHOCK

SHOCK SEPTICO Hemodinamia del shock séptico

VS

= FC 140

FC 80 FEY 1/3 CORAZON NORMAL

VS

FEY 1/4

SHOCK SEPTICO

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Diagnostico •Apropiados cultivos deben ser obtenidos antes del inicio de tratamiento ATB. •Para optimizar la identificación de los agentes causantes, al menos dos hemocultivos deben ser obtenidos, uno percutaneo, y otro de los accesos vasculares ( a menos que estos sean recientemente colocados, < 48 horas) •Los cultivos de otros sitios, tales como urocultivo, LCR, heridas, secreciones respiratorias o cualquier fluido corporal, deben ser obtenidos antes del tratamiento ATB, en base a la situación clínica.

Grade D (Controles contemporáneos no randomizados)

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Tratamiento Antibiótico La terapia con ATB Intravenosos debe ser iniciada dentro de las primeras horas del reconocimiento de sepsis severa, después de la obtención de cultivos.

Grado E (Controles Históricos, Serie de Casos, Opinión de expertos)

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM Tratamiento Antibiótico •Los antimicrobianos serán reevaluados a las 48-72 horas, en base a datos microbiológicos y clínicos, con el objeto de utilizar un espectro ATB estrecho para prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad, y reducir costos. •Una vez que es aislado el germen, no existe evidencia que la terapia combinada sea superior a la monoterapia. • La duración de la terapia típicamente debería ser de 7 a 10 días, guiada por la respuesta clínica.

•Grado E (Serie de Casos, opinión de Expertos, trabajos No randomizados)

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Control de Foco infeccioso •

En cada paciente que presenta sepsis severa deberá ser evaluado cuidadosamente la presencia de foco infecciosos a saber:

•

El drenaje de los abscesos o foco local de infección.

•

El desbridamiento de tejido necrótico.

•

La remoción de dispositivos infectados.

•

El definitivo control de una fuente de continua contaminación bacteriana

Grado E (Controles no randomizados, Opinión de expertos)

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock Volume 345:1368-1377

    

November 8, 2001

    

NEJM

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock Volume 345:1368-1377

    

November 8, 2001

    

NEJM

Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group

Terapia de resucitación temprana y dirigida en pacientes con sepsis RRA 15.9% NNT 6.29

60 50

49.2

(%)

40

*

33.3

Tto estándar EGT

30 20 10 0 Mortalidad a los 28 dias

Rivers E, NEJM 2001

* p0,01

Terapia de resucitación temprana y dirigida en pacientes con sepsis 60

57

*

50

44

(%)

40

RRA 13% NNT 7.69 Tto estándar EGT

30 20 10 0 Mortalidad a los 60 dias

Rivers E, NEJM 2001

* p0,03

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Resucitación Inicial Presión venosa central: 8–12 mm Hg. Presión arterial media: 65 mm Hg. Diuresis: 0.5 mL.Kg./Hr Saturación venosa de 70% (de Vena central o mixta: Arteria Pulmonar) Grado B (Por lo menos 1 TRC de gran escala)

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Resucitación Inicial *Durante las primeras 6 horas de resucitación de un cuadro de sepsis severa y shock séptico, si no se consiguen valores de saturación venosa central o mixta de 70%, a pesar de una adecuado aporte de fluido, que lleven a la PVC a 8-12 mmHg, se deberá administrar GPD para lograr un HTO de 30% o administrar DOBUTAMINA (hasta un máximo de 20 ug/Kg. Min).

Grado

B

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Terapia de fluidos •La resucitación con fluidos se hará con coloides o cristaloides. •No existe evidencia a favor del uso de uno sobre el otro. Grado C (TCR de pequeña escala)

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Terapia con bicarbonato (C03H) •La terapia con bicarbonato con el objeto de mejorar el patrón hemodinámico o reducir los requerimientos de vasopresores NO está recomendada, frente a una acidosis láctica con Ph 7.15. •El efecto del bicarbonato en la Hemodinamia y en los requerimientos de vasopresores a niveles mas bajos de pH, no ha sido estudiado. Grado C

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Vasopresores •Cuando a pesar de un apropiado aporte de fluidos no se logra alcanzar una adecuada presión arterial y perfusión de órganos, se debe iniciar una terapia con vasopresores. •Los vasopresores deben también ser requeridos transitoriamente para mantener la vida y garantizar la perfusión frente a la hipotensión que amenaza la vida, aún cuando la reposición de fluidos está en marcha y la hipovolemia no ha sido corregida aún. Grado E ( Opinión de expertos, TNC, Control Histórico)

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Vasoconstrictores Tanto la norepinefrina como la dopamina (a travez de un catéter central) es la primera elección para corregir la hipotensión en el shock septico, que no responde a aporte de volumen.

Grado D

Bajas dosis de dopamina no se deben utilizar para promover una protección renal, como parte del tratamiento de la sepsis severa.

Grade B

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Vasopresina •Vasopresina puede se considerada en pacientes con shock refractario a pesar de una adecuada resucitación con fluidos y dosis altas con vasopresores convencionales. •Debido a la falta de estudios randomizados de grandes proporciones, NO esta recomendada como un reemplazo de la noradrenalina o dopamina como primera elección. •Si se la utiliza, en adultos, debe ser administrada con rangos de infusión de 0.01–0.04 unidades/min. Puede disminuir el volumen minuto.

Grado E

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Esteroides •Corticoides EV (hidrocortisona 200-300 mg/dia,por 7 días en tres o cuatro dosis o por infusión continua) están recomendados en pacientes con shock séptico, que a pesar de la reposición de fluidos, requieren terapia con vasopresores, para mantener una adecuada presión arterial. Grade C

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Esteroides •Algunos expertos recomiendan utilizar una estimulación con 250 ug de ACTH para identificar pacientes respondedores (aquellos que incrementan 9 ug/dl de cortisol, 30-60 minutos post ACTH), de los no respondedores. •En los pacientes respondedores se debería suspender la administración. •No se debería esperar los resultados de la estimulación de ACTH para administrar corticoides. Grade E

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM Esteroides 1) Algunos expertos decrecen la dosis de corticoides después de la resolución del estado de shock. Grado E 2) Algunos expertos consideran el descenso gradual de la dosis de corticoides al final de la terapia. Grado E 3) Algunos expertos asocian fludrocortisona (50 g oral cuatro veces por día) al régimen con hidrocortisona. Grado E 4) Dosis de corticoides de 300 MG diarios de hidrocortisona NO deberían ser utilizados en sepsis severa o shock séptico con el propósito de tratar a las mismas. Grado A

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Recombinant Human Activated Protein C (rhAPC) • rhAPC está recomendada en pacientes con alto riesgo de muerte (APACHE II 25, SFOM, shock septico, SDRA inducido por sepsis). • No deben existir contraindicaciones absolutas relacionadas al sangrado, y relativas que sobrepasen el eventual beneficio. Grado B

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Transfusiones en UTI Una vez que está resuelta la hipoperfusión tisular, y en ausencia de situaciones especiales como ser la enfermedad coronaria, la hemorragia aguda o la acidosis láctica , la transfusión de GRD se debería recomendar con niveles inferiores a 7.0 g/dL (70 g/L) para llegar a un valor entre 7.0–9.0 g/dL. Grado B

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Administración de hemoderivados Uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir alteraciones de coagulación en pruebas de laboratorio, en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos, no está recomendada. Grado E Administración de antitrombina no está recomendada para el tratamiento de sepsis severa o shock séptico. Grado B

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Administración de hemoderivados •En pacientes con sepsis severa , se deben administrar plaquetas cuando el número es menor de 5000/mm3 (5 10g/l), exista o NO sangrado. •La transfusión de plaquetas será considerada cuando el numero se encuentre entre 5000/mm3 y 30000/mm3 con riesgo significativo de sangrado. •Niveles mas altos en el numero de plaquetas (50.000/mm3) es requerido frente a procedimientos quirurgicos o invasivos. Grado E

Injuria pulmonar aguda Distres respiratorio del adulto Tiempo

PaO2/Fi Rx de Torax

PCW

IPA

Aparición <300 aguda

Infiltrados <18 bilaterales

SDRA

Aparición <200 aguda

Infiltrados <18 bilaterales

Protocolo de Distress P I n N

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Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM

Ventilación mecánica en pacientes sépticos con SDRA •Los Volúmenes corrientes (VC), que están asociados a altos niveles de presión plateau deben ser evitados, en los pacientes son SDRA/IP •Se deberá utilizar bajo VC (6 mL por kilogramo) para lograr una presión plateau inspiratoria de 30 cm H2O. Grado B

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM Control de Glucosa •Luego de una estabilización inicial de los pacientes con sepsis severa se deberá mantener el nivel de glucosa por debajo de los 150 mg/dL (8.3 mmol/L). • Los estudios que apoyan esta posición utilizaron infusión continua de insulina, asociado SIEMPRE con aporte calórico (Alimentación enteral o parenteral). •Con este protocolo el nivel de glucosa deberá ser monitoreado de inicio en forma frecuente (cada 30-60 minutos), y luego de estabilizada cada 4 horas. Grado D

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM Tratamiento Sustitutivo Renal En insuficiencia renal aguda, y en ausencia de inestabilidad hemodinámica, la hemofiltración continua venovenosa es equivalente a la hemodiálisis intermitente. •En el paciente inestable desde el punto de vista hemodinámico, la hemofiltración continua, ofrece un mejo manejo en el balance de líquidos. •Grado B

Guías de Recomendación de la SCCM/ESICM Profilaxis de la TVP •Los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis para la TVP, tanto con Heparina NO fraccionada, como HBPM. •Para los pacientes sépticos que tienen contraindicación para la heparina (Ej.. Severa trombocitopenia, severa coagulopatía, sangrado activo,hemorragia intracerebral reciente) el uso de procedimientos de profilaxis mecánica (compresión intermitente, compresión graduada) es recomendada, a menos que exista contraindicación por enfermedad vascular periférica. •En pacientes sépticos de muy alto riesgo, con historia previa de TVP, una combinación de métodos farmacológicos y mecánicos es recomendada. Grado A

MUCHAS GRACIAS !!!

Servicio de UTI, Pacheco