Sirs Y Sepsis

24.10.05 Segunda parte de la clase del Dr.Rosi

Gonzalo A. Flores Serrano

Shock distributivo y respuesta inflamatoria sistémica (sepsis) Sepsis tenía una mortalidad cercana al 40% en 1909 y mortalidad de 40% 1985, a pesar del esfuerzo médico la mortalidad se ha mantenido más o menos igual. Este año a cambiado un poco de 40 a 38%, por lo tanto, no ha cambiado mucho. Si miramos las cifras de USA, nos damos cuenta de la gravedad del shock, de 2000 episodios de shock al año, fallece el 40%, o sea más de 200.000 muertos por shock año y fundamentalmente sepsis es lejos la principal causa de muerte en UTI. Definiciones (1992 clinical care ) • SIRS • Infección • Sepsis • Sepsis grave • Shock séptico • Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) o falla multiorgánica… SIRS: el problema tiene que ver con la respuesta, es un síndrome de respuesta, lo que se ve es la respuesta a la injuria y no la injuria, ejemplo si nosotros tenemos una lesión y esa lesión es “pequeña”, la respuesta inflamatoria quedará localizada a la zona de injuria, pero que pasa si tenemos una injuria más grande o una mayor capacidad de respuesta, se observa que esta respuesta no queda localizada sino que se hace sistémica , eso es justamente la respuesta inflamatoria sistémica (entendieron?), por lo tanto, lo veremos más donde la injuria sea más grande o ciertas particularidades de las personas que responden exageradamente para algo que era mas chico. Por lo tanto, estamos hablando de una respuesta sistémica, como su nombre lo indica SIRS, el organismo responde en forma total inflamándose ante una injuria. Como toda respuesta sistémica se expresa en a nivel de todos los sistemas, entonces, se establecieron unos criterios y con 2 o más de los siguientes se habla de SIRS: • •

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Temperatura Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Leucocitos

> 38° o <36° > 90 lpm >20 rpm o PCO2 <32 mmHg (hiperventilación) >12000 o <4000 o >10% inmaduros

Entonces, con 2 o más de estos criterios se habla de SIRS El insulto o injuria puede ser de cualquier naturaleza Pregunta: yo había escuchado que la leucopenia es relativa por secuestro? Respuesta: no claro! Para la leucopenia hay muchas causas Pregunta: pero la leucopeniaaa brrusdffsn… Respuesta: no te escuché nada…- ya no importa… - no pero dale no más… Jajaja (risas)También se producen daños medulares, y una de las formas de producción de la leucopenia puede ser por consumo y secuestro como tú dijiste. En el fondo cuando se tiene una infección los PMN tienden a salir del vascular y si esto lo ves como secuestro es válido. Acuérdense que el polimorfo no sirva pa na en el intravascular, porque la pega la tiene lisando células etc. Causas El listado es enorme, cualquier cosa que pueda dar esta respuesta difusa.

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Gonzalo A. Flores Serrano

Infección: es la respuesta inflamatoria en relación a la presencia de microorganismos en tejidos normalmente estériles, o sea, una zona que estaba normalmente estéril se encuentra el microorganismo, no se está hablando de la presencia masiva, sino de la invasión y la replicación. Uno no tiene infección por tener bacterias en la piel. Sepsis: respuesta inflamatoria sistémica en relación a un proceso infeccioso demostrado, o sea, que es lo que es sepsis? – es un shift(?) en relación a una infección, cualquiera sea la escala de infección, es decir, si tienen una infección en el dedito y a partir de eso tienen una respuesta inflamatoria sistémica, eso es sepsis. Sepsis grave: es en el fondo, cuando se acompaña de hipotensión o de manifestaciones sistémicas de hipoperfusión que incluyen, pero que no se limitan a: acidosis láctica, oliguria o estado mental alterado, o sea, puede haber hipotensión, pero si no hay hipotensión hay otros órganos blancos alterados. Shock séptico: es un tipo particular de sepsis grave en el cual siempre hay hipotensión por definición, en el cual la hipotensión persiste a pesar de una adecuada reposición de fluidos, lo que descarta un shock hipovolémico o hipotensión pese al uso de drogas vasoactivas (dopamina) a una dosis baja. Hay que tener en cuenta criterios de drogas vasoactivas y de volumen. Síndrome de disfunción multiorgánica: la disfunción de muchos órganos en forma aguda de tal manera que la homeostasis (o sea la vida) no pueda ser mantenida sin una intervención directa, y en general en los órganos existe una secuencia de falla. Por ejemplo, la primera que se compromete es la parte respiratoria, luego gastro-intestinal, hematológica y renal, aunque es bien relativo y si hablamos en términos moleculares es distinto. Cada sistema tiene su criterio, aunque estos criterios son antiguos, por ejemplo, el pulmonar hay disfunción cuando hay cierto grado de hipoxia que requiere VM al menos por dos días y falla cuando ya hay un diestrés que requiere Pif mayor de 10 y CO2 mayor de 50, etc. Esto es resumen de lo que es la sepsis y SIRS

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Gonzalo A. Flores Serrano

Tenemos por un lado un gran grupo que es la y por otro lado la infección, y ojo, no toda la infección me produce respuesta inflamatoria sistémica, y lo mismo, no todas la respuesta inflamatoria sistémica son determinadas por una infección, estas pueden ser: pancreatitis, quemaduras, traumas, etc. Ahora de los dos, pueden resultar en una sepsis, que puede ser severa y dentro de este grupo hay uno que puede estar asociada a shock lo que determina el shock séptico (tiene que ver con hipoperfusión). Este cuadro explica un poco que estos eventos son progresiones, por lo tanto hay que actuar lo más rápido posible. Hay que tener claro que son inversamente proporcionales, en la medida que la incidencia va aumentando, la mortalidad es más baja. Pero, de acuerdo a la progresión del cuadro, la mortalidad es más alta o sea directamente proporcional. Pero ojo, una persona del punto de vista infeccioso, no está más grave tener un shock séptico que el tener una infección multiorgánica. Es decir, la infección puede estar controlada, pero el shock una respuesta, y el hecho de ser una respuesta se hace independiente de lo que la causa, por ejemplo, una vez iniciado el shock, la causa puede desaparecer pero el mecanismo se autoperpetúa. Y por eso la precocidad del tratamiento, para evitar la progresión. Nota: ahora el doctor muestra unos trabajos que muestran el tiempo de progresión desde la infección a la sepsis, y otros respecto a la mortalidad y compromiso, lo mismo de arriba, pero los pasa rapidito…

Esto muestra los eventos naturales del shock. Parte con la injuria, se produce una disfunción orgánica primaria, luego viene un periodo de resucitación donde ya estamos con una respuesta inflamatoria sistémica y la posibilidad de una disfunción multiorgánica o la tendencia a disminuir. Si tiende a disminuir, algunos pacientes se pueden sanar y otros vuelven a recaer y seguir la progresión. En el shock séptico aproximadamente un 50% se salva, pero lo que quiere mostrar el gráfico, es que una persona, no porque tenga una mejoría a los 7 días quiere decir que el problema está resuelto, al revés, perfectamente puede agravarse y progresar. En el SIRS existen muchos hechos que pasan: • Trastornos de la autorregulación y mirocirculación: se va la sangre a territorios donde no debiese distribuirse, como en este caso, la piel y no órganos blanco. • Aumento del consumo de oxígeno: dependiente del consumo

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Gonzalo A. Flores Serrano

Trastornos metabólicos celulares Alteración del metabolismo de hidratos de carbono Alteración del metabolismo de proteínas: gran proceso hipercatabólico, se habla de autocanibalismo, donde la cantidad de energía que se consume no es compensado con la ingesta y comienza a consumirse el cuerpo.

Mediadores hormonales • Existe una lista inmensa, como citocinas, calicreínas, leucotrienos, radicales libres, NO, etc. Pero no se sabe con certeza quienes son realmente los que actúan. Mecanismos propuestos • Toxinas directas • Infecciones directas • Macrófagos que liberan interleucinas • Endotoxinas • Microcirculación (daño endotelial) • Desequilibrio inmunológico • Trastornos intestinales • Activación de la coagulación Nota: los destacados son los que estarían más “ganando”. Ejemplo: de acuerdo al mecanismo de desequilibrio inmunológico Tenemos una infección, lo que genera una respuesta • Si es adecuada se controla la infección y el paciente esta OK • Si la respuesta es inadecuada en el sentido de baja respuesta inflamatoria, el paciente puede morir por infección. • Si la respuesta es excesiva, nos puede llevar a la sepsis- puede llevar a SDMO- muerte o supervivencia. Prevención Lejos lo más importante, por ende es importante: • El conocimiento de los factores de riesgo • Rápida y apropiada resolución de la injuria inicial y sus complicaciones, ya que no se conoce el tiempo que tomará cada paciente en desarrollar un shock. • Estabilización hemodinámica para evitar la hipoperfusión, o sea, evitar el shock. • En el caso de un SIRS o shock séptico en importante en soporte nutricional y metabólico. Factores de riesgo • Resucitación inadecuada: el paciente no ha sido tratado en forma eficiente • Foco infeccioso no controlado • Foco inflamatorio no controlado • Disfunción orgánica de base • Edad >65 – tanto para la posibilidad de que desarrolle un SIRS o muera por este. • Abuso de OH • Malnutrición • Infarto intestinal

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Gonzalo A. Flores Serrano

Mal procedimiento operatorio DM Esteroides Cáncer Hematoma – pensando en trastornos de la coagulación

Tratamiento Se han probado muchas cosas. Muchos trabajos donde se comparan tratamientos con placebos que arrojan resultados en extremo parecidos, por lo tanto, no sirven. Aunque ahora a cambiado un poco esto con la teoría del daño endotelial que por un lado aumenta la inflamación y por otro la coagulación. Entonces en la sepsis tenemos un desequilibrio entre la fibrinolisis v/s la coagulación, donde se produce la pérdida de la homeostasis en términos de fenómenos vasodilatadores que en el fondo es lo que provoca la sepsis. PCR – el doctor muestra un trabajo donde se representa la relación entre pacientes con shock séptico y niveles séricos de PCR, en que los niveles de esta están bajos en pacientes con shock. Esta proteína es dependiente de vitamina K y tiene relación con los dos mecanismos, tanto de coagulación como de fibrinolisis, la proteína es un anticoagulante natural y estaba más baja en pacientes que morían de shock. Por lo tanto… Crearon PCR recombinante humana y se administró a los pacientes y como resultado se murieron menos. Llamaron a la proteína – protegrogin alfa o PCR activada o Zigris (nombre comercial), por lo tanto en pacientes que cumplen con ciertos criterios clínicos, se les administra Zigris, el problema es el costo 10000 dolores al menos. FIN-…. Nota: traté de esquematizar lo más posible para mejor comprensión.