Sip Dr. Lukman.docx

Perihal : Permohonan surat Izin Praktek ( SIP ) Kepada Yth : Kepala DPMPTSP Kabupaten Bandung Komplek PEMDA Jl. Raya Soreang Km 17 Bandung Di Bandung

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap

: …………………………………………………………………………

Alamat Rumah

: ………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………… : Telepon / HP …………………Kode Pos : ……………………………

Tempat / Tgl Lahir

: …………………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: …………………………………………………………………………

Tahun Lulusan

: …………………………………………………………………………

Nomor Registrasi / SP

: ………………………………………………………………………......

Praktik sebagai

: Dokter Umum

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) Yang ke I yang berlokasi di

:

Alamat Praktik ke I

: Puskesmas Nagreg Jl. Raya Nagreg KM 37 Desa Ganjar sabar Kecamatan Nagreg Telepon / HP 0227950859 Kode Pos 40397

Hari Praktik

: Senin – Sabtu

Jam Praktik : Pagi

: 07:30 s/d 14:00 WIB

Sore

: …….. s/d ........ WIB

Demikian surat permohonan saya ini buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Bandung, ……………………. 2019

( …………………………………. )

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NAGREG JL. Raya Nagreg Km 37 Desa Ganjar Sabar Kecamatan Nagreg 40397 Telp. 022-7950859 E-mail : [email protected]

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: dr Lukman Haaris

Alamat

: Taman Cibaduyut Indah Blok D-145 Ds. Cangkuang Kulon Kec. Dayeuhkolot Kab. Bandung

Telepon

: 081286353910

Jabatan

: Dokter Umum/Ka Puskesmas Nagreg

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Segala data yg diinput dan dokumen yang di upload adalah asli dan benar 2. Apabila dikemudia hari ditemui bahwa dokumen yang telah di upload tidak sah dan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikin pernyataan ini saya buat denagn sesungguhnya.

Nagreg, 25 Maret 2019

Pemohon

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Alamat Rumah : Jl …………………………………………………………………………………………. RT/RW ……………………. ……………….Desa ……………………………………………………....... Kecamatan ………………………………………………………………………………………………….. Telepon / HP ……………….. ………………Kode Pos …………………………………………………... Dengan ini menyatakan bahwa saya belum mempunyai tempat praktik yang beralamat di : Nama Sarana

:

No SIP

:

Alamat Praktik :

Bandung, ………………………. 2019

( ………………………………… )