Sindromes Pleurales: Dr. Jorge Solari Yokota

SINDROMES PLEURALES Dr. Jorge Solari Yokota Medicina I – Semiología Respiratoria 21/03/2019

BASES ANATÓMICAS

PLEURA VISCERAL PLEURA PARIETAL

ESPACIO PLEURAL  DEFINICIÓN  Área potencial entre las dos pleuras (Espacio potencial)  PRESIÓN INTRAPLEURAL  Presión negativa entre -4 a -8 cm 𝐻2 𝑂, que mantiene el pulmón expandido y ambas pleuras unidas  FLUIDO PLEURAL  Lubrica la superficie pleural y favorece su deslizamiento durante el ciclo respiratorio  Se produce entre 25 a 100 ml/día por pleura parietal  El drenaje se da a través de los linfáticos de la pleura visceral  De manera normal puede haber entre 0,1 a 0,2 ml/kg de líquido pleural (Aproximadamente una persona de 60 Kg ≈10 ml)

FISIOLOGÍA DE LA PLEURA

COMPOSICIÓN NORMAL DEL LÍQUIDO PLEURAL  Volumen: 0.1-0.2 ml /Kg  Células:1000-5000 / 𝑚𝑚3  Células Mesoteliales: 3-70%  Monocitos: 30-75%  Linfocitos: 2-30%  Polimorfonucleares: 10%  Proteínas 1-2 gr/dl; Albumina 50-70%  Glucosa ≥ 2/3 del nivel sérico  Deshidrogenasa láctica < 50% del nivel sérico  pH ≥ al pH sérico

SÍNDROMES PLEURALES

DERRAME PLEURAL  DEFINICIÓN  Se produce cuando se alteran las fuerzas homeostáticas que controlan el flujo vascular y linfático que entra y sale del espacio pleural, pudiendo ser:  Seroso.  Sangre.  Linfa.  Pus.

DERRAME PLEURAL  ETIOLOGÍA  AUMENTO DE LAS PRESIONES HIDROTÁTICAS  AUMENTO DE LAS PRESIONES CAPILARES PULMONARES  ICC  TAPONAMIENTO CARDIACO  SOBRECARGA DE VOLUMEN  DESCENSO DE LA PRESIÓN ONCÓTICA EN LA MICROCIRCULACIÓN  DP ASOCIADOS A SÍNDROME NEFRÓTICO (HIPOALBULINEMIA genera de la  PO)  DESNUTRICIÓN  DP ASOCIADOS A HEPATOPATÍAS (CIRROSIS)  AUMENTO DE LA PRESIÓN NEGATIVA DEL ESPACIO PLEURAL  ATELECTASIA  AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD EN LA MICROCIRCULACIÓN  INFLAMATORIA  INFECCIOSA  NEOPLASIA

DERRAME PLEURAL  CUADRO CLÍNICO  Los síntomas de DP se da por :  Inflamación de la pleura  Alteración de la mecánica respiratoria  Interferencia en el intercambio gaseoso  Encontramos en los pacientes con compromiso pleural:  DOLOR PLEURÍTICO  TOS SECA (Por irritación de la pleura)  DISNEA (Por el compromiso mecánico)  SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE BASE o Metabólica o Infecciosa

DERRAME PLEURAL  CUADRO CLÍNICO

SÍNTOMAS     

SIGNOS

Disnea progresiva  Disminución de la movilidad, de las Dolor torácico pleurítico vibraciones vocales, del murmullo vesicular Tos seca y de la trasmisión de la voz en el hemitórax Disfagia afectado. Dolor en hipocondrio derecho  Abombamiento del hemitórax  Matidez a la percusión  Desviación de los ruidos cardiacos al hemitórax contralateral

26/03/2019

Nombre y apellido del docente.

DERRAME PLEURAL  DIAGNÓSTICO  HISTORIA CLÍNICA  Ocupación laboral Riesgo para TBC Personal de salud Riesgo para Hidatidosis Personal que trabaja con animales, ganado  Tabaquismo y posible exposición a asbesto en patología neopásica  Farmacos  Enfermedades previas o actuales, sobre todo cardiopatías, hepatopatías y nefropatías crónicas asociada a DP trasudativo, neoplasias y colagenosis asociadas a DP exudstivos

DERRAME PLEURAL  DIAGNÓSTICO  SÍNTOMAS  DISNEA (más frecuente): o Por disminución de la compliance de la pared torácica, desplazamiento  contralateral del mediastino, disminución del volumen del pulmón y estímulos reflejos del pulmón y de la pared torácica) • Si DP mayor de 1/3 de hemitórax, o menor si se acompaña de • patología pulmonar o cardiaca. • Influyen la asociación de dolor, la rapidez de producción del • DP y la cantidad en la presentación de disnea • Puede aumentar con el decúbito contralateral al derrame  Tos Seca (por irritación pleural) inespecífica imp y frec

DERRAME PLEURAL  DIAGNÓSTICO  SÍNTOMAS  DOLOR PLEURÍTICO o Por disminución de la compliance de la pared torácica, desplazamiento  contralateral del mediastino, disminución del volumen del pulmón y estímulos reflejos del pulmón y de la pared torácica) • Si DP mayor de 1/3 de hemitórax, o menor si se acompaña de Por afectación de la pleura parietal que es la que está inervada Dolor reflejado en pared torácica, excepto si la lesión afecta a la parte central del diafragma, que se transmite al hombro y cuello. Sobre todo cuando es patología primaria de la pleura. No suele aparecer cuando el DP es secundario a patología extrapleural.

DERRAME PLEURAL  DIAGNÓSTICO  EXAMEN FÍSICO  DOLOR PLEURÍTICO o Por disminución de la compliance de la pared torácica, desplazamiento  contralateral del mediastino, disminución del volumen del pulmón y estímulos reflejos del pulmón y de la pared torácica) • Si DP mayor de 1/3 de hemitórax, o menor si se acompaña de La semiología es evidente si el DP es de cierta cuantía El hemitórax afectado puede estar abombado, poco móvil si el DP es severo. Disminución de la transmisión de las vibraciones vocales(Recordar que el liquido que se interpone entre el pilmon y la pared torácica a a evitar la transmisión de las VV) Matidez a la percusión Abolición de la ventilación (MV) en la zona afecta Egofonía y soplo pleurítico en el límite superior del derrame.

DERRAME PLEURAL  DIAGNÓSTICO  PRUEBAS DE IMAGEN  DOLOR PLEURÍTICO o Por disminución de la compliance de la pared torácica, desplazamiento  contralateral del mediastino, disminución del volumen del pulmón y estímulos reflejos del pulmón y de la pared torácica) • Si DP mayor de 1/3 de hemitórax, o menor si se acompaña de El diagnóstico clínico se basa en el examen físico, pero para que pueda diagnosticarse un derrame pleural se requieren 300– 400ml de líquido en la cavidad. Es por ello que el diagnóstico siempre se apoya en técnicas de imágenes. Para evidenciar el derrame en la Radiografía de tórax en proyección AP se necesitan 200-300ml y en la radiografía en proyección lateral se necesitan 50 – 100 ml. La ecografía y la TAC requieren volúmenes mayores a 50 ml.

DERRAME PLEURAL  DIAGNÓSTICO  PRUEBAS DE IMAGEN  SIGNOS RADIOLÓGICOS DE DP TÍPICO EN POSICIÓN SUPINA

DERRAME PLEURAL  AYUDA AL DIAGNÓSTICO

DERRAME PLEURAL  US TRANSTORÁCICO EN DP

DERRAME PLEURAL  US TRANSTORÁCICO EN DP

DERRAME PLEURAL  AYUDA AL DIAGNÓSTICO TAC Más sensible que la Rx Debe ser realizado c/ medio contraste Es mportante en caso de derrame encapsulados Nos ayuda a delimitar la patología pulmonar asociada Detectar neoplasias

DERRAME PLEURAL  AYUDA AL DIAGNÓSTICO TORACOCENTESIS Procedimiento que permite extraer líquido pleural para analizarlo y orientar en la etiología. Probablemente las únicas excepciones para no realizar una toracocentesis sean la presencia de un derrame pleural de pequeña cuantía o la insuficiencia cardiaca congestiva evidente. En todas las otras condiciones deberá realizarse una punción diagnóstica. Contraindicaciones relativas: Alteración severa de la coagulación Trombopenia O trombocitopenia (< 50.000 plaquetas/mm3) Complicaciones: -Reacción vagal (Taquicardia – Hipotensión - Desvanecimiento) Dolor Neumotórax (Complicacion frecuente) Sangrado por punción de un vaso intercostal

• Procedimiento por el que se obtiene

una muestra del contenido pleural por punción con una aguja hipodérmica o un trocar. – Diagnostica si se toman muestras para

estudios múltiples. cito químico PAP. ADA. Amilasa, DHL, otras enzimas, coloración Gram y cultivos bacteriológicos etc. – Terapéutica: como terapia extrayendo un volumen considerable de contenido. Mejora la mecánica de la pared torácica produciendo reexpanción de pulmón colapsado (en DP masivos)

CRITERIOS DE LIGHT

EXUDADO. – ÍNDICE LIQUIDO PLEURAL / PROTEÍNA

SÉRICA > 0.5 – ÍNDICE DHL PLEURAL / DHL SÉRICA > 0.6 – LDH líquido Pleural > 200 UI/L (o> 2 /3 del limite superior sérico normal para el plasma)

EXUDADO vs TRASUDADO

TRASUDADO VS EXUDADO Concriterios de ligt positivo

DERRAME PLEURAL TRASUDATIVOS  Insuficiencia Cardíaca Congestiva  Síndrome Nefrótico.

 Cirrosis Hepática.  Hipotiroidismo  Diálisis Peritoneal.

 Cuadros que cursan con Hipoalbuminemia • Obstrucción de Vena Cava Superior

DERRAME PLEURAL EXUDATIVOS 1.- Muy Comunes: - Para-neumónicos. - Malignos. - Tromboembolia Pulmonar.

2.- Comunes: - Pancreatitis. - Abscesos Hepáticos y Subfrénicos. - Peritonitis. - Tuberculosis. - Colagenopatias: LES, AR, otras

3.- Poco Comunes: - Por Medicamentos. - Asbestosis Pulmonaer - Quilotórax. - Uremia. - Radioterapia. - Sarcoidosis. - Síndrome de Meigs ()*

• Mujer con tumoración

intrabdoninam y q tiene tb un DP generalmente exudativo

AYUDA AL DIAGNOSTICO

BIOPSIA PLEURAL

VIDEO TORACOSCOPIA

CARACTERÍSTICAS DEL DERRAME PLEURAL SEGÚN SU ETIOLOGÍA

ALGORITMO DX EN DERRAME PLEURAL

CASO CLINICO • Víctor de 59 años, empleado con antecedentes de

insuficiencia renal en hemodiálisis 3 veces x semana. • Hace 1 mes presenta disnea progresiva y edema de miembros inferiores. • Al examen se encentra un derrame pleural izquierdo. • Le realizan una toracocentesis cuyo resultado del líquido pleural revela: liquido con un pH 7.4, ratio de proteínas liquido pleural/proteínas séricas < 0.5, ratio de DHL pleural/DHL séricas < 0.6, glucosa normal y escaso número de células mesoteliales. DIAGNÓSTICO: DERRAME PLEURAL TRASUDADO SECUNDARIO A LA INSUFICENCIA RENAL CRONICA

CASO CLINICO • Juliana de 22 años, técnica de enfermería que trabaja

haciendo turnos por las noches. Reside en zona urbanomarginal de la Lima. Refiere tos seca, hiporexia, baja de eso y sudoración profusa por las noches desde hace 3 meses. • Hace 1 semana presenta dolor en región lateral del tórax de tipo punzada que le dificulta respirar y fiebre hasta 38 grados C. A la auscultación se determina disminución de la movilización del hemitórax, VV y MV abolidos y matidez en el 1/3 inferior del HTD. En la radiografía de tórax se constata derrame pleural. • El Liquido pleural fue un liquido amarillo citrino, con proteínas 4 gr/dl, Glucosa 60 mg/dl, ADA > 40 U, con predominio de linfocitos. En la Biopsia se encontraron granulomas BK+. DIAGNÓSTICO: DERRAME PLEURAL EXUDATIVO POR TUBERCULOSIS

CASO CLINICO • Francisco de 65 años, con antecedentes de obesidad y

diabetes mellitus tipo II desde hacen 20 años, está en el 5 día de tratamiento antibiótico con ceftriaxona por una neumonía basal derecha. A pesar del tratamiento persiste febril, con disnea y mal estado general. El examen de paciente revela disminución del movimiento del hemitórax derecho, disminución de las vibraciones vocales, matidez y ausencia del murmullo vesicular. El líquido pleural obtenido tenia las siguientes características: turbio, con un pH < 7, ratio de proteínas liquido pleural/proteínas séricas > 0.5, glucosa < 40 mg/dl y alto recuento de células a predominio de polimorfo-nucleares (PMN). Diagnóstico: Derrame pleural exudativo compatible con Empiema

CASO CLINICO • Paciente varón de 78 años, con antecedentes de

tabaquismo pesado (2cajetillas x día x 30 años), refiere que su tos se ha exacerbado, ha bajado aproximadamente 10 kilos en 1 año y que se tiene dificultad para respirar. Además refiere dolor torácico lado izquierdo. Refiere hiporexia. Le encuentran derrame pleural, le realizan una toracentesis y encuentran que el líquido pleural es hemorrágico, pH 7.2, con 3.5 gr/dl de proteínas, DHL de 300 UI/l, Glucosa 80 mg/dl y un ADA (adenosindeaminasa) de 20 UI/l. Entre los análisis de laboratorio nos informan que el paciente tiene Hb 10.5, proteínas totales de 6.7, albumina de 3, DHL de 250 UI/L. (Rango de valores normales es de 105 a 333 UI/L). Diagnóstico: derrame pleural maligno

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NEUMOTORAX • PRESCENCIA DE AIRE ENTRE AMBAS HOJAS DE LA

PLEURA. LO QUE TRANSFORMA LA CAVIDAD VIRTUAL EN UNA CAVIDAD REAL, OCUPADA POR AIRE. • EL AIRE INGRESA POR UNA SOLUCION DE CONTINUIDAD DE LA PLEURA. • EL AIRE EN LA PLEURA PERMITE EL COLAPSO PARCIAL O TOTAL DEL PARENQUIMA PULMONAR POR EFECTO DE SU ELASTICIDAD.

BASES FISIOPATOLOGICAS • El aire penetra a la pleura por: • TRAUMATISMO DE LA PARED TORACICA QUE

PERMITE EL INRESO DE AIRE A LA PLEURA • TRAUMATISMO DEL PARENQUIMA PULMONAR Y

RUPTURA DE ALVEOLOS • LA ENTRADA DE AIRE ES FAVORECIDA POR LA

PRESION NEGATIVA DEL TORAX y GENERA EL COLAPSO PARCIAL O TOTAL DEL PULMON

CUADRO CLINICO • DOLO TORACICO

AGUDO • DISNEA DE INICIO SUBITO • TOS SECA • SENSACION DE TOPE INSPIRATORIO • OPRESION TORACICA.

• EXAMEN CLINICO

• INSPECCION: aumento de volumen del hemitórax

comprometido • PALPACION: disminución o ausencia de vibraciones vocales • PERCUSION: híper-sonoridad a la percusión sobre la zona de acumulación del aire • AUSCULTACION: abolición del Murmullo vesicular

IMAGENOLOGIA: RADIOGRAFIA • HIPERLUCIDEZ • NO SE VISUALIZA TRAMA

VASCULAR • EL PULMON SE COLAPSA HACIA EL HILIO • EL DIAFRAGMA SE ENCUENTRA DESCENDIDO • PULMON COMPRIMIDO AL MEDIASTINO

La radiografía de tórax es el examen que mejor detecta, comprueba y cuantifica un neumotórax

NEUMOTORAX A TENSION • SE TRATA DE UN CASO PARTICULAR DE

NEUMOTORAX QUE CONSTITUYE UNA URGENCIA POR QUE GENERA COLAPSO DE ESTRUCTURAS INTRATORACICAS POR INCREMENTO DE LA PRESION INTRATORACICA. • CURSA CON DISNEA PROGRESIVA, TAQUICARDIA, HIPOTENSION E INGURGITACION YUGULAR POR AUMENTO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL• EN LA RADIOLOGA SE OBSERVA UN COLAPSO PULMONAR TOTAL CON DESPLAZAMIENTO MEDIASTINAL Y DESCENSO DEL HEMIDIAFRAGMA.

CASO CLINICO • Daniel varón de 28 años de edad, fumador, es traído a la

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Emergencia por dolor en el hemitórax derecho, de aparición brusca y falta el aire. En la exploración física se constata un paciente con disfonía, que deambula lentamente adoptando una posición antálgica; presenta orofaringe normal, leve palidez y frialdad cutánea. En la auscultación respiratoria se percibe abolición del murmullo vesicular del hemitórax derecho, mientras que la auscultación cardíaca es normal En la toma de constantes presenta una presión arterial de 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 latidos x min, saturación de O2 del 89% y una temperatura de 36 oC. En la Rx de torax se observo hipertrasparencia HT derecho sin trama broncovascular.

Diagnostico: pneumotorax

IMAGENOLOGIA: RADIOLOGIA

NO OLVIDAR • SI UN PACIENTE TIENE DISNEA, ASIMETRIA EN LA

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AMPLEXACION, DISMINUCION IMPORTANTE DEL MURMULLO VESICULAR Y MATIDEZ A LA PERCUSION SE DEBE DESCARTAR DERRAME PLEURAL CONFIRMAR EL DERRAME CON UNA RX DE TORAX Y CUANTIFICAR Y DEFINIR PUNTO DE DRENAJE CON ECOGRAFIA REALIZAR SIEMPRE UNA TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA DESCARTAR DERRAME TRASUDADO (LIGHT NEGATIVO) vs EXUDADO (LIGHT POSITIVO) EN EXUDADOS EVALUAR NECESIDAD DE BX PLEURAL PACIENTE CON DISNEA, ASIMETRIA EN LA AMPLEXACION, AUSENCIA DE MUMULLO VESICULAR Y TIMPANISMO EN LA PERCUSION DESCARTAR NEUMOTORAZ CONFIRMAR CON RX TORAX.