Biodata Buku Wisuda.pdf

BIODATA BUKU WISUDA # Diisi dengan huruf balok# 1. N a m a : ……………………………………………………………... 2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………... 3. Tempat Lahir (sesuai dengan akte / Ijazah SMA) - Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………... - Propinsi : ……………………………………………………………... 4. Tanggal Lahir : ……………………………………………………………... 5. Agama : ……………………………………………………………... 6. Alamat Asal (Jalan, : ……………………………………………………………...

Nomor Rumah, RT & RW) - Desa/ Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten/ Kota - Propinsi & Kode Pos 7. Telepon 8. NIM / Tahun Masuk 9. Fakultas 10. Jurusan / Program Studi 11. Tgl. Yudisium / Tgl. Lulus 12. Lama Cuti Akademik* 13. Lama Studi 14. Asal SMA/D3/Tahun** 15. - Nama lengkap Ayah - Nama lengkap Ibu 16. Pekerjaan Ayah 17. Judul Skripsi (S1) / Praktik Kerja (D3)

18. Lama Skripsi (S1) /

Praktik Kerja (D3) 19. Pembimbing Skripsi (S1) /

Praktik Kerja (D3) 20. IPK 21. Predikat*** 22. Alamat Email

……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : Rumah …………………… Handphone …………………. : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……Semester pada semester gasal/genap Th. Akademik………… : ………………..tahun,……………bulan : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : 1. …………………………………………………………... : 2. …………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : Memuaskan / Sangat Memuaskan / Dengan Pujian :

Purwokerto, ………………………….. Mengetahui, Kassubbag. Akademik dan Kemahasiswaan,

( Purwoko, SH ) NIP 19660528 198703 1 001

Yang Membuat,

(

) NIM

Keterangan * : Isilah bila anda melakukan cuti akademik ** : Diisi sesuai dengan kelulusan terakhir *** : Coret yang tidak diperlukan

DAPAT DIGANDAKAN SENDIRI