Sindrome Del Colon Irritabile

Università degli Studi di Cagliari Dipartimento di Scienze Mediche Internistiche •La Sindrome del colon irritabile •Prof Paolo Usai

Diagnosi di malattia funzionale dell’intestino: conclusioni • • • • • • • • • • • • •

Sintomi caratteristici durante gli ultimi 3 mesi e l’esordio 6 mesi prima Sintomi di allarme suggeriscono la possibilità di una malattai organica ma non escludono una malattai funzionale dell’intestino La sindrome dell’intestino irritabile il gonfiore addominale, la stipsi funzionale e la diarrea funzionale sono tra i disordini funzionali quelli più facilmente identificabili attraverso i sintomi. La sottoclassificazione di IBS è controversa, può basarsi sulla forma delle feci a tale scopo può essere utilizzata la Bristol Stool Form Scale. I test diagnostistici devono essere guidati da: L’età del paziente Le Caratteristiche del sintomo principale e altre and caratteristiche cliniche e di laboratorio Il trattamento delle malattie funzionali è basato su: Valutazione individuale Spiegazione Rassicurazione Le indicazioni dietetiche, farmacologiche devono essere finalizzate al trattamento dei sintomi predominanti Psicoterapia

Functional Gastrointestinal Disorders C. Functional bowel disorders • • • • •

C1. Irritable bowel syndrome C2. Functional bloating C3. Functional constipation C4. Functional diarrhea C5. Unspecified functional bowel disorder

Sindrome del colon irritabile • La sindrome del colon irritabile è un disordine funzionale dell’intestino in cui dolore o disagio addominale, è associato a modificazione della defecazione e delle abitudini intestinali con gli aspetti tipici della defecazione alterata.

Criteri diagnostici per la sindrome dell’intestino irritabile • • • • • • • • • • •

Dolore o disagio addominale ricorrente almeno 3 giorni per mese negli ultimi tre mesi ** Associato a 2 o più di quanto segue: 1. Miglioramento con la defecazione 2. Esordio associato a modificazione della frequenza delle evacquazioni 3. Esordio associato a variazione della forma (aspetto) delle feci *Criteri rispettati negli ultimi tre mesi con sintomi esorditi almeno sei mesi prima della diagnosi. **Discomfort means an uncomfortable sensation not described as pain. In pathophysiology research and clinical trials, a pain/discomfort frequency of at least 2 days a week during screening evaluation for subject

Sintomi di supporto che non fanno parte dei criteri diagnostici • • • • • • • • •

Anormale numero delle evacuazioni [a] 3 evacuazioni alla settimana [b] 3 evacuazioni al giorno Anormale forma delle feci [c] lumpy/hard stool or [d] Feci sciolte/acquose [e] Defecazione difficile [f] Urgenza, o anche sensazione di incompleta evacuazione Emissione di muco e borborigmi.

Subtyping IBS by Predominant Stool Pattern • 1. IBS con constipazione (IBS-C)— feci dure o bernoccolute ->25% e feci sciolte o acquose -< 25% delle evacuazioni • 2. IBS con diarrea (IBS-D)— feci sciolte o acquose ->25% e dure o bernoccolute -< 25% delle evacuazioni • 3. IBS misto (IBS-M)— feci dure o bernoccolute -> 25% • Feci sciolte o acquose o sciolte -> 25% delle evacuazioni • 4. IBS non sotto classificato — insufficienti anormalità della consistenza delle feci per rientrare tra i criteri che definiscono IBS-C, D, or M

Bristol Stool Form Scale Type Description • • • • • • •

1 Separate hard lumps like nuts (difficult to pass) 2 Sausage shaped but lumpy 3 Like a sausage but with cracks on its surface 4 Like a sausage or snake, smooth and soft 5 Soft blobs with clear-cut edges (passed easily) 6 Fluffy pieces with ragged edges, a mushy stool 7 Watery, no solid pieces, entirely liquid

Sindrome del colon irritabile Prevalenza nel mondo

Sindrome del colon irritabile: Distribuzione per sesso ed eta’

Prevalenza negli SU di IBS comparata con altre patologie croniche 20 18 16 14

% 12 10 8 6 4 2 0

IBS

Ipertensione

Asma

Diabete

Mlt Cardiache

Sindrome del colon irritabile Costi  Costi totali: >30 miliardi di $ • Costi indiretti: circa 20 miliardi di $ • Costi diretti: 1.7- 10 miliardi di $

Sindrome del colon irritabile Costi COSTI DIRETTI • Test diagnostici • Visite mediche • Visite PS • ospedalizzazioni • farmaci

COSTI INDIRETTI • Ridotta produttivita’ dovuta ad assenteismo o ridotto orario di lavoro, alle visite mediche • Costo dei farmaci non rimborsabili dal SSN

COSTI INTANGIBILI •Diminuzione della qualita’ della vita

Prevalenza di diagnosi di IBS dal Medico di base e dal Gastroenterologo

Visite specialistiche: IBS comparato con altre patologie GI

Visite mediche per anno in pz con e senza IBS negli US Visite mediche per anno 7

Sintomi GI

6

Sintomi non GI

5 4 3 2 1 0

Pz con IBS

Pz senza IBS

Costo dei pazienti con IBS per anno

Sindrome del colon irritabile: Impatto sulla produttivita’

Sindrome del colon irritabile: Impatto sul lavoro

Sindrome del colon irritabile Qualita’ della vita

Sindrome del colon irritabile Impatto Alta prevalenza: 10-20 % popolazione Alti costi annuali

Impatto della sindrome del colon irritabile

Diagnosi 12% medico di base 28% gastroenterologo

Diminuzione della Qualita’ di vita

Sindrome del colon irritabile Etiopatogenesi • Alterata motilità • Alterata sensibilità viscerale • Attivazione del sistema immunitario dopo infezione ed aumento dell’infiltrato infiammatorio • Fattori psico sociali

Sindrome del colon irritabile Etiopatogenesi • La liberazione di serotonina indotta dal movimento intraluminale del bolo, attiva i neuroni afferenti che sinaptizzano con neuroni sottomucosi del plesso mienterico e favorisce una cascata di eventi che rendono armonico il movimento peristaltico: contrazione del muscolo all’estremità prossimale del bolo e rilasciamento in quella distale. Propulsione unidirezionale del bolo

Sindrome del colon irritabile Etiopatogenesi  Colon irritabile-stipsi • Stato iperadrenergico (aumento della norepinefrina NE) che determina una riduzione della serotonina 5-Ht • Aumento dei livelli di NE che stimolano i neuroni inibitori dopaminergici DA che inducono una inibizione della acetil colina Ach che è causa di inibizione della contrattilità e del tono muscolare

•5HT •Ach •NE

Sindrome del colon irritabile Etiopatogenesi  Colon irritabilediarrea • Dominanza serotoninergica e che inibisce la norepinefrina, alti livelli di Ach che inducono un incremento della motilità

•NE •5HT •Ach

Sindrome colon irritabile Etiopatogenesi Colon irritabile-stipsi alternata a diarrea • La ricerca di un equilibrio determina la up o la down regolazione del sistema Adrenergico Dopaminergico su quello Serotoninergico Colinergico o viceversa

Serotonina e EC cells nell’alterazione della motilita’ GI DIARREA

STIPSI

Aumento della circolazione di 5HT in IBS associato a diarrea

Aumento del numero delle EC cells in IBS post infettivo

Diminuzione del numero delle EC cells in IBS con stipsi

Contrazione del colon sigmodeo dopo un pasto Soggetto normale

Sindrome del colon irritabile Contrazione del colon sigmoideo dopo un pasto

Serotonina e controllo nervoso delle funzioni digestive 5. NUCLEI CEREBRALI PIU’ ALTI

5HT 4. NUCLEI PARASIMPATICI CENTRALI

3. NUCLEI SIMPATICI CENTRALI

5HT

5HT

2. GANGLI PARAVERTEBRALI

5HT 1. SISTEMA NERVOSO ENTERICO

5HT MUCOSA E MUSCOLATURA GASTROINTESTINALE, ESOFAGEA E DELLE VIE BILIARI

Corteccia somatosensoriale

Sistema limbico lobo frontale

Talamo

Tronco cerebrale

Formazione reticolare

Radice ganglio dorsale

Tratto spinoreticolare Corna dorsaliC

Nervo spinale

Midollo spinale

Radice ventrale Ramo grigio

Tratto spinotalamico lat

Catena simpaticomimetica Gangliosimpatico

Ramo bianco

Nervo splancnico

Nervo periferico Ganglio splancnico

Viscere addominale

DENDRITIC CELLS

PLASMA CELLS GOBLET CELLS

CD3

Sindrome del colon irritabile post infettiva INFEZIONE ENTERICA ACUTA

<10%

>60%

Sintomi lievi e transitori ? Intolleranza al lattosio

Risoluzione completa

>30% CRONICA SINTOMI SIMIL-IBS

Goblet cells

Goblet cells Mast cells

Plasmacellule Goblet cells

Sindrome del colon irritabile Fenotipi istomorfologici Predominanza diarrea Aumento: • CD3 • Linfociti della lamina propria • Mast cells Post infettivo Aumento: • CD3 • Cellule entero endocrine • Linfociti lamina propria

Sindrome del colon irritabile Classificazione  FORMA PREDOMINANTE: • Stipsi • Diarrea • Alternanza delle due forme  GRAVITA’ DEI SINTOMI: • Lieve • Moderata • Severa

Sindrome del colon irritabile La gravità dei sintomi è determinata dalla: • Intensità • Frequenza • Durata • Interferenza con le attività quotidiane (scuola, lavoro, tempo libero) • Peggioramento della qualità della vita utilizzo delle strutture sanitarie

Sindrome del colon irritabile

•F lieve 70% •F moderata 25% •F severa 5%

Forme non diagnosticate %?

Sindrome del colon irritabile  Forma lieve 70% nessun impatto sulle attivita’ quotidiane  Forma moderata 25% occasionale interferenza con le attivita’ quotidiane: scuola, lavoro, tempo libero.  Forma severa 5% significativa interferenza con le attivita’ quotidiane: scuola, lavoro, tempo libero e peggioramento della qualita’ di vita, frequente utilizzo delle strutture sanitarie

Sindrome del colon irritabile Fattori di rischio • Familiarità (genetica?, dinamica familiare?, socializzazione?) • Comorbilità psichiatrica • Disturbi somatoformi • Panico • Disturbi del comportamento • Precedenti episodi infettivi

Sindrome del colon irritabile MANIFESTAZIONI EXTRA INTEST: •INSONNIA •FATICA/PERDITA DI ENERGIA •DIMINUZIONE DELLA LIBIDO

CO-MORBILITA’ PSICOL. •ANSIA •DEPRESSIONE •DISTURBO SOMATOFORME

IATROGENE

RICERCA DEL BENESSERE COMPORTAMENTALE COMPLESSO SINTOMI: •DOLORE/DISAGIO ADDOMMINALE •ALTERAZIONEDELLE ABITUDINI INTESTINALI CO-MORBILITA’: •DIST. URINARI (DISURIA) •SINDROME DA ASTENIA CRONICA •FIBROMIALGIA •CEFALEA •DOLORE PELVICO CRONICO •DIST. GINECOL. (DISPAREUNIA) ALTERAZIONE DELLA MODULAZIONE DEL DOLORE

ALTRE MANIFESTAZIONI GI: •DISPEPSIA FUNZIONALE •DOLORE TORACICO NON CARDIACO

DISREGOLAZIONE AUTONOMICA?

Sindrome del colon irritabile Diagnosi  ROMA I

 ROMA II

Dolore o fastidio addominale continuo o ricorrente per almeno tre mesi che sia: • • •

Fastidio o dolore addominale che si e’ manifestato per almeno 12 sett.(non necessariamente consecutive) negli ultimi 12 mesi e che presenta 2 o 3 delle seguenti caratteristiche:

alleviato dalla defecazione o Associato a variazione nella freq.delle evacuazioni. associato a variazioni della consistenza feci

Alterata defecazione associata a 3 o più dei seguenti : – alterata frequenza delle defecazioni (più di 3 evacuazioni giornaliere o meno di 3 evacuazioni alla settimana ); – alterata consistenza delle feci (caprine/dure o liquide/acquose); – alterata evacuazione (forzata, urgente, sensazione di evacuazione incompleta ); – presenza di muco nelle feci; – sensazione di distensione addominale, meteorismo e/o aerofagia. •

• • •

Si risolve con l’evacuazione Associato ad un cambiamento di freq. evac. Associato ad un cambiamento dell’aspetto (forma) delle feci

Sindrome del colon irritabile Diagnosi Cambiamenti: • Fastidio prima di dolore • Eliminata la distensione addominale • Caratteristiche associate ridotte da tre a due • Criterio temporale esplicito (prende in considerazione gli ultimi 12 mesi)

Sindrome del colon irritabile Diagnosi Sintomi necessari alla diagnosi di colon irritabile: • Dolore o Disagio addominale associato almeno a due dei seguenti sintomi per 12 settimane (anche se non consecutive) negli utimi 12 mesi • Modificazione del dolore disagio dopo evacuazione

Esordio dei sintomi associato a: • Modificazione del numero delle evacuazioni • Modificazione della consistenza delle feci

Sindrome del colon irritabile Diagnosi • >3 evacuazioni al giorno

• <3 evacuazioni alla settimana • Modificazione della forma (feci caprine dure, molli acquose) >1 su 4 evacuazioni. • Evacuazione difficoltosa, urgenza, sensazione di evacuazione incompleta. • Presenza di muco >1 su 4 evacuazioni • Gonfiore o sensazione di distensione addominale presenti in >1 giorno su quattro giorni

Sindrome del colon irritabile Diagnosi • L’utilizzo di criteri basati sui sintomi consente di praticare una “ diagnosi positiva “ di sindrome del colon irritabile, riducendo nel contempo l’impiego di indagini finalizzate ad escludere patologie organiche?

Sindrome del colon irritabile Sensibilita’/Specificita’ dei criteri Roma I Criteri di Roma I e l’assenza di segni di allarme • • • •

Sensibilita’ 68% Specificita’ 100% Valore predittivo positivo 98-100% Valore predittivo negativo 76%

Sindrome del colon irritabile Diagnosi • Criteri diagnostici basati sui sintomi (Manning, Roma I, Roma II) • Criteri diagnostici basati sui test • Emocromo,VES,ALT, AST, fosfatasi alcalina IgG e IgA antigliadina, IgA anti endomisio, FT3, FT4, TSH, esame parassitologico e ricerca del sangue occulto nelle feci, H2 breath test lattosio, colonscopia esplorativa.

Sindrome del colon irritabile Diagnosi • Pianificazione costo beneficio • Presenza di segni di allarme: età di insorgenza > 50 anni, gravità e durata dei sintomi, insorgenza notturna dei sintomi, familiarità per tumori del colon, perdita dell’appetito, dimagramento, pallore, astenia, presenza di sangue nelle feci, ematemesi, melena, indagini precedentemente praticate, variazione del pattern clinico

Sindrome del colon irritabile Diagnosi Es. raccomandati per tutti i pz

Condizioni studiate

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Anemia, infiammazione Eventuale Sanguinamento GI Ostruzione,infiammazione Intolleranza al Lattosio

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Amebe, Clostridium difficile Dissinergia muscoli pavimento pelvico Inertia colica Ulcera peptica Overgrowth batterico IBD

Es ematologici Sangue occulto feci Sigmoidoscopia H2 Breath test Lattosio Ab endomisio gliadina

Es. raccomandati quando indicati • • • • • • •

Es feci per uova e parassiti Manometria ano-rettale, EMG Tempo di transito intestinale EGDS H2 Breath test glucosio RX piccolo intestino

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Sindrome del colon irritabile Diagnosi Procedimento diagnostico graduale:  I Fase • •

Anamnesi, esame obbiettivo Esami di laboratorio: sangue (Ves, azotemia,glicemia,trigliceridi ALP,elettroliti,calcemia);urine; feci (ricerca parassiti e/o uova, FSO, leucociti)

 II Fase • • • •

Colonscopia o clisma opaco DC (senza premedicazione) Ecografia addome ed ecografia pelvica nelle donne Breath test lattosio e lattulosio Test allergometrici per allergie alimentari

 III Fase • • • • •

Colonscopia con biopsie Esame radilogico seriato del tenue Esami aggiuntivi di laboratorio (esami ormonali) Altre indagini: test allo xilosio, manometria sigmoidea, valutazione psichiatrica biopsie digiunali, TC

Sindrome del colon irritabile Sorveglianza • Persistenza dei sintomi senza variazione del pattern clinico • Assenza di sintomi o segni di allarme RENDONO INUTILE LA RIPETIZIONE DI INDAGINI STRUMENTALI E/O DI LABORATORIO

Sindrome del colon irritabile Terapia antiinfiammatori PREDNISOLONE • Riduce: CD3 • Non modifica: - Cellule endocrine - Linfociti intraepiteliali - Mast cells • Non modifica i sintomi • Scarsa relazione tra i sintomi e modesto stato infiammatorio • Trattamento dell’infiammazione tardivo

Sindrome del colon irritabile Terapia antiinfiammatori  Inibitori delle cicloossigenasi (cox) • Modificano l’ipercontrattilita’ indotta da: -TGF beta 1 -Cox-2

-PG E2  Inibitori della triptasi, inibitori e gli agonisti delle proteasi attivate • Riducono la degranulazione delle mast cells • Utili nel trattamento del colon irritabile post infettivo?

Sindrome del colon irritabile Terapia antibiotici • • • •

Rifaximina Neomicina Claritromicina Tinidazolo

Sindrome del colon irritabile Terapia antibiotici:Riflessioni • Gli antibiotici modificando la flora batterica intestinale, in alcuni casi predispongono mentre in altri proteggono dal colon irritabile? • Quali gruppi rispondono e perché ? • E’indicata una terapia a lungo termine? E in chi? • Le resistenze batteriche devono essere considerate?

Sindrome del colon irritabile Terapia con Probiotici Batteri probiotici competono con i batteri patogeni  effetti antiinfiammatori sulla mucosa intestinale • Lactobacillus plantarum: riduce la flatulenza • Bifidobacterium spp: migliora il dolore, i borborigmi, le caratteristiche delle feci • Lactobacillus spp: migliorato il dolore alla II e VII settimana • La specificita’ del ceppo del probiotico puo’ essere importante nel determinare il risultato

Sindrome del colon irritabile stipsi predominante  Terapia con Fibre • Aumento del peso delle feci e della % di feci non formate • Aumento del transito colico • Diminuiscono la concentrazione dei sali biliari • Diminuiscono,indirettamente, attivita’ contrattile del colon • Alte dosi determinano meteorismo

• Dosi consigliate: 20-30 g/die

Sindrome del colon irritabile stipsi predominante  Lassativi osmotici: • PEG (polyethylene glicol): • Piu’ tollerato rispetto agli altri lassativi osmotici

 RU-0211 • Acido grasso biciclico determina apertura dei canali del cloro (CIC-2) • Aumenta la secrezione di acqua • Determina nausea

Sindrome del colon irritabile diarrea predominante  Loperamide • • • • •

Oppioide sintetico Diminuzione transito intestinale Aumento dell’assorbimento di acqua ed ioni Aumento del tono dello sfintere anale a riposo Non attraversa la BEE (da preferire al diphenoxylato, codeina altri narcotici) • Tende a dare costipazione • Puo’ aumentare la sintomatologia dolorosa notturna

• Dosi 2-4 mg 4 vv/die

Sindrome del colon irritabile dolore predominante  Rilassanti la muscolatura liscia • Agenti antimuscarinici: -cimetropio bromuro -mebeverina • Antagonisti dei canali del calcio: -otilonio bromuro • Antagonisti recettori periferici oppioidi: -trimebutina

• Dosi: 2 vv/die in base alla necessita’

Sindrome del colon irritabile: Risposta al placebo

Sindrome del colon irritabile: Placebo e rilassanti la muscolatura liscia

Sindrome del colon irritabile dolore/diarrea predominante  Agenti triciclici Amitriptilina, Imipramina, Desipramina,Trazodone • Sintomi refrattari associati a depressione o attacchi di panico • Attivita’ anticolinergica • Non modificano la motilita’ e i sintomi psichiatrici • Potrebbero agire su un sito centrale dove le sensazioni prodotte a livello intestinale sono processate e modulate • Riduzione dell’attivazione del sistema limbico indotta dallo stress

• Dosi 10-25mg/die (amitriptilina) 50 mg(desipramina)

Sindrome del colon irritabile Terapie Sperimentali  TEGASEROD (FASE III) • Parziale agonista dei recettori 5HT4 • Nei modelli in vitro aumenta la peristalsi • Forme colon irritabile/stipsi (spt sesso femminile)

• Dosi 2-6 mg 2 vv/die  PRUCALOPRIDE (FASE II) • Agonista parziale dei recettori 5HT4 • Forme colon irritabile/stipsi  CLONIDINA Agonista α2 adrenergico(  BUSPIRONE Agonista 5HT1  ANTAGONISTI DELLE NEUROCHININE  AGONISTI OPPIOIDI (FEDOTOZINE)

Sindrome del colon irritabile Terapie Alternative  ALOSETRON • Antagonista selettivo del recettore 5HT3 • Forme colon irritabile/diarrea sesso femminile • Dose 1 mg die • Effetti collaterali: – grave stitichezza (28%) – coliti ischemiche (0.1-1%) risolte senza sequele

Sindrome del colon irritabile Terapia • Rapporto positivo medico-paziente • Rassicurare il paziente che non si tratta di una malattia grave (tumore, malattie infiammatorie croniche intestinali) e che non determina una riduzione della durata della vita • Training autogeno • Biofeedback • Psicoterapia

Sindrome del colon irritabile Trattamento “multistep” • • • • • • • • •

Educazione/Rassicurazione Modificazione della dieta Monitoraggio e modificazione Terapia farmacologica dei sintomi GI Trattamenti psicologici Individuare obiettivi realistici Porre l’accento sulla salute, non sulla malattia Antidepressivi Inviare allo specialista per il trattamento del dolore