Diverticolosi Del Colon

Malattia diverticolare del colon

Università Studi di Cagliari Chirurgia Generale I Tit. Prof. Gian Paolo Farina

LA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Malattia diverticolare del colon

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Malattia degenerativa dell’intestino caratterizzata dalla formazione di pseudodiverticoli costituiti da mucosa sottomucosa e sierosa Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la loro presenza è più comune.

Malattia diverticolare del colon

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EPIDEMIOLOGIA Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”: 5% sotto ai 40 anni; oltre il 60% sopra ai 65 anni Il 20% dei portatori di diverticoli manifesta sintomi. • Di questi, il 2% necessita di uno o più ricoveri. • Di questi, lo 0,5% richiede un intervento chirurgico. • La mortalità per cause legate ai diverticoli è di 1/10.000. In generale il rapporto M/F è di 1 a 2

LOCALIZZAZIONE 90%

colon sinistro

65%

sigma

30%

sigma + altro

5%

sigma non coinvolto

5%

diverticoli solitari del cieco

Malattia diverticolare del colon

PATOGENESI Sono diverticoli acquisiti, da PULSIONEPSEUDODIVERTICOLI

Erniazione

di

mucosa

e

sottomucosa attraverso la parete muscolare, solitamente situata in vicinanza delle “tenie”, dove i vasi retti penetrano nella parete colica, indebolendola.

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Malattia diverticolare del colon

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Malattia diverticolare del colon

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EZIOLOGIA Aumento della pressione endoluminale dovuto a: •

Alterazioni della motilità colica

•

Fenomeni di segmentazione

•

Aumento della pressione endoluminale

Tali fenomeni sono da attribuirsi principalmente a: Fattori dietetici

- scarso introito di fibre - carboidrati raffinati

Fattori comportamentali - Sindrome dell’intestino irritabile

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Etiopatogenesi

Onde di contrazione circonferenziale isolano segmenti colici ad alta pressione favorendo la formazione dei diverticoli

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Malattia diverticolare non complicata 

– Sintomatica    

Alvo alternante Dolori colici fugaci Meteorismo Stipsi

– Asintomatica

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Malattia diverticolare complicata 

– Diverticolite 

 



Ascesso peridiverticolare Fistolizzazione Perforazioneperitonite occlusione

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CLINICA DIVERTICOLOSI: asintomatica. MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSI: Dolori addominali vaghi e diffusi, flatulenza, modeste alterazioni dell’alvo, di solito inquadrati nelle IBS. DIVERTICOLITE (non complicata): (teorie eziopatogenetiche: ostruzione o microperforazione su base ischemica)

• Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica, costante, forte • Alterazioni dell’alvo con alternanza stipsi-diarrea (stipsi nelle stenosi) • Febbre più o meno elevata • Disturbi urinari stranguria, pollachiuria • Massa palpabile dolente, in fossa iliaca sx, con segni più o meno evidenti di peritonismo Il quadro può avere aspetto recidivante

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Clinica Sintomi sovrapponibili all’appendicite, ma in fossa iliaca sinistra

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COMPLICANZE • Ascesso pericolico • Fistolizzazione: fistole colo-coliche colo-vescicali colo-vaginali colocutanee • Perforazione in cavità libera • Occlusione intestinale (stenosi) • Emorragia

COMPLICANZE

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COMPLICANZE Hinchey staging system: consente di classificare la progressione del processo infiammatorio iniziale nei pazienti con diverticolite Stadio I

Piccolo ascesso peridiverticolare

Stadio II

Largo ascesso paracolicopelviperitonite

Stadio III

Peritonite suppurativa

Stadio IV

Peritonite stercoracea

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CLINICA

ASCESSO: febbre e tensione localizzata, talvolta tumefazione palpabile FISTOLA:

- colo-vescicale: cistiti ricorrenti, pneumaturia, fecaluria, ematuria, febbre, setticemia - colo-vaginale: passaggio di aria o feci della vagina - colo-enterica:

dolore addominale, malassorbimento, diarrea

- colo-cutanea:

fuoriuscita di materiale, drenaggio, ascesso parietale

PERFORAZIONE: tensione addominale, massa palpabile STENOSI: quadro di subocclusione o occlusione completa EMORRAGIA: da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva

DIAGNOSI

Malattia diverticolare del colon

DIAGNOSI Indagini Laboratoristiche: Leucocitosi (assente nel 60%) Indagini strumentali: Clisma opaco Ecografia TC Colonscopia Colonscopia virtuale RM

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CLISMA OPACO a D.C. Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi

Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati

L’utilizzo del m.d.c. idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale è indicato nel quadro acuto

CLISMA OPACO A D.C.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolite, delle sue complicanze e per la diagnosi differenziale Sensibilità: 85-97% Guida il drenaggio percutaneo degli ascessi addominali da diverticolite

COLONSCOPIA La diverticolosi è un comune reperto alla colonscopia specialmente nei pazienti anziani

Controindicata in diverticolite acuta

caso

di

Mediante biopsia può consentire la diagnosi differenziale tra stenosi diverticolare e neoplastica

In mani esperte permette di trattare l’emorragia diverticolare con iniezioni di

COLONSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Carcinoma IBD Colite ischemica Colite pseudomembranosa Appendicite acuta Ulcera peptica perforata Patologie urologiche Patologie ginecologiche

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon: cancro perforato o diverticolite complicata?

Clisma opaco con m.d.c. idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico

TERAPIA DIVERTICOLOSI

Dieta ricca di fibre

Dieta ricca di fibre MALATTIA DIVERTICOLARE IN Cicli di antibiotici per os ASSENZA DI FLOGOSI Mesalazina Lattulosio DIVERTICOLITE NON COMPLICATA Anticolinergici e Antispastici DIVERTICOLITE RICORRENTE IN PAZIENTI AD “ALTO RISCHIO” (immunodepressi, obesi, età < 40)

Terapia chirurgica

DIVERTICOLITE NON RISPONDENTE A TERAPIA MEDICA DIVERTICOLITE COMPLICATA

Terapia chirurgica Terapia conservativa (casi selezionati)

Stadio Hinchley I - II • Resezione e anastomosi in un unico tempo • Alcuni studi mostrano minore morbidità e mortalità se l’intervento viene associato a wash-out

Stadio Hinchley III - IV • Resezione e anastomosi in un unico tempo • Resezione sec. Hartmann (in due tempi) • La tecnica prescelta varia in funzione dell’abilità del chirurgo e del quadro riscontrato al momento dell’intervento

TRATTAMENTI CONSERVATIVI ASCESSO: drenaggio TC guidato STENOSI: dilatazioni endoscopiche EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalina Tali procedure possono permettere di procrastinare un intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.