Sekolah Sdn No

SEKOLAH SDN SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK*) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / gol ruang Jabatan Nama dan alamat sekolah menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat / gol.ruang Jabatan guru Jenis guru Nama dan alamat sekolah Tugas

: : : : : : : : : : : :

telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik*) mulai tahun pelajaran, No.

KEGIATAN

1 1.

2 Melakukan dengan bimbingan / melaksanakan*) penyusunan program pengajaran atau praktik*)

2.

Melaksanakan dengan bimbingan / melaksanakan *) penyajian program pengajaran atau praktik*)

3.

Melaksanakan dengan bimbingan / melaksanakan *) evaluasi belajar atau praktik*)

4.

Melaksanakan dengan bimbingan / melaksanakan*) analisis hasil evaluasi belajar atau praktik*)

5.

Melaksanakan dengan bimbingan / melaksanakan*) penyusunan dan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan.

6.

Melaksanakan dengan bimbingan / melaksanakan*) penyusunan dan pelaksanaan program bimbingan dan konseling di kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas.)

sampai dengan

SEME STER I

SEME STER II

SEME STER I

SEME STER II

SEME STER I

SEME STER II

KETERANGAN

3

4

5

6

7

8

9

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Sekolah…………………..

Catatan

: Dibuat setiap akhir catur wulan *) coret yang tidak perlu ……jam diisi sesuai keputusan Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru.

__________________ NIP